Развитие плода при сахарном диабете матери

Сахарный диабет неблагоприятно отражается на течении беременности, и наоборот. Однако он не служит противопоказанием для беременности.

1. Мать. Воздержаться от беременности больным обычно советуют только при наличии ИБС (материнская смертность достигает 50%) или других сосудистых осложнений сахарного диабета (ретино- или нефропатии). Относительным противопоказанием считают лабильное течение сахарного диабета, поскольку на фоне интенсивной инсулинотерапии высок риск тяжелой гипогликемии и кетоацидоза. При лабильном течении сахарного диабета в ряде случаев эффективно п/к введение инсулина с помощью носимого дозатора.

Ранее считалось, что беременность ухудшает течение сахарного диабета и ускоряет развитие его осложнений — ретино-, нефро- и нейропатии. Позднее было установлено, что риск осложнений зависит в первую очередь от длительности, тяжести и степени компенсации сахарного диабета. Благодаря интенсивной инсулинотерапии частота осложнений этого заболевания у беременных снизилась и практически не отличается от таковой у небеременных.

Сахарный диабет утяжеляет течение гипертонической болезни, а также предрасполагает к развитию артериальной гипертонии беременных и инфекции мочевых путей.

2. Плод. При сахарном диабете повышается риск самопроизвольного аборта, многоводия, пороков развития, внутриутробной задержки развития, макросомии и гибели плода. Степень риска осложнений в значительной степени зависит от поддержания нормального уровня глюкозы плазмы у матери во время беременности.

Например, недостаточная компенсация сахарного диабета в ранние сроки беременности повышает риск самопроизвольного аборта и пороков развития плода. Исследования показали, что при поддержании нормальных уровней глюкозы плазмы и гликозилированного гемоглобина у матери эти осложнения наблюдаются очень редко.

Пороки развития — самая частая причина гибели новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом. Чаще поражаются ЦНС, сердце, кости, ЖКТ и мочевые пути. Причина пороков — гипоксическое повреждение ткани желточного мешка в течение первых 4—6 нед беременности, обусловленное гипергликемией. Предполагается, что нормализация уровня глюкозы плазмы и гликозилированного гемоглобина до беременности и в ранние ее сроки позволит снизить риск пороков развития у плода.

В III триместре беременности возможно развитие внутриутробной задержки развития, макросомии и гибели плода. Гибель плода связана непосредственно с гипоксией и ацидозом вследствие гипергликемии. В прошлом для снижения риска гибели плода беременных с сахарным диабетом приходилось родоразрешать значительно раньше срока. Появление новых методов оценки состояния плода (КТГ и УЗИ) предоставиловозможность сохранять беременность дольше, вплоть до 40 нед. Кроме этого риск гибели плода удалось значительно снизить благодаря усовершенствованию методов измерения глюкозы плазмы.

Патогенез макросомии до конца не установлен. Вероятно, она обусловлена избыточным отложением жира в подкожной клетчатке и увеличением размеров печени плода вследствие гипергликемии. Размеры головки и головного мозга плода остаются в пределах нормы. При макросомии затрудняется прохождение массивного плечевого пояса плода по родовым путям, что может привести к родовой травме и даже гибели плода. Внутриутробная задержка развития наблюдается реже, чем гибель плода и макросомия. В основе патогенеза внутриутробной задержки развития лежит плацентарная недостаточность, развивающаяся на фоне диабетической микроангиопатии.

На фоне частых эпизодов гипергликемии отмечаются случаи задержки созревания легких плода. При компенсированном сахарном диабете у матери созревание легких плода не нарушается.

Источник: К. Нисвандер, А.Эванс «Акушерство», перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, «Практика», 1999

Специалисты достаточно оптимистично оценивают возможности молодых людей с диабетом иметь семью, здоровых детей, радоваться всему, что привносит в жизнь человека любовь, секс. Сахарный диабет и беременность взаимно неблагоприятно влияют друг на друга. Любая беременность предъявляет к её организму повышенные требования. Организм женщины с сахарным диабетом не всегда с этим справляется, потому что у неё уже есть метаболические и гормональные нарушения. Часто у женщины развиваются на фоне беременности осложнения диабета, которые даже могут привести к инвалидизации. Поэтому очень важно, узнать как планировать беременность и ответственно подойти к контролю уровня сахара в крови до и во время положения. Это необходимо для рождения здорового малыша и избежания осложнений у матери.

Гестационный сахарный диабет

Что касается диабета который впервые появляется или впервые становится заметным во время беременности именуемый как гестационный сахарный диабет. Он развивается из-за определенного гормонального фона и метаболических особенностей беременности. В 95% случаев этот диабет исчезает после родов. Однако у некоторых женщин, около 5 процентов он остается. Если у женщины был диабет во время беременности, риск в последствии заболеть другой формой диабета, а это обычно 2 тип, для нее повышается.

По статистике гестационный тип развивается примерно у 3% беременных, притом он больше встречается у женщин старше 25 лет. Поэтому если у вас присутствуют такие факторы риска как: наследственность или избыточный вес, планирование беременности до 25 лет уменьшает риск развития этого недуга.

Симптомы и признаки диабета беременных, как правило, слабо выражены и не угрожают жизни женщины. Однако это состояние может создать проблемы для младенца, включая гипогликемию (низкий уровень сахара в крови) и синдром угнетения дыхания. Также, женщины с диабетом чаще страдают токсикозом, опасным для жизни как матери, так и ребенка.

Для контроля уровня глюкозы в крови, некоторым женщинам в критический период приходится принимать инсулин, однако большинству диета при диабете 2 типа и физические упражнения помогают справиться с диабетом.

Дополнительные обследования

Ультразвуковые обследования позволяют проверить, как развивается зародыш, и оценить его размер и вес. Эта информация дает возможность решить, следует ли рожать ребенка обычным способом или может потребоваться кесарево сечение.

Стоит сделать электрокардиограмму, чтобы проверить состояние сердца, анализы, контролирующие работу почек, наличие кетонов в моче. Регулярно проводить проверки зрения, чтобы не допустить развития диабетической ретинопатии. Женщинам у которых уже есть умеренная или сильная ретинопатия, нужно проверяться по меньшей меря раз в месяц, поскольку беременность не редко ускоряет развитие этого заболевания.

Также могут быть назначены специальные анализы при диабете, например такие, как уровень альфа-фетопротеина, чтобы выявить возможные спинномозговые дефекты.

В целом женщины с обычным диабетом или диабетом беременных нуждаются в повышенном внимании врачей, особенно к контролю уровня сахара в крови и осложнениям, связанным с беременностью

Возможные осложнения при беременности у людей с диабетом

При сахарном диабете более часто, чем у лиц, не имеющих этого заболевания, наблюдается патологическое течение беременности:

  • поздние токсикозы;
  • недонашивание;
  • многоводие.

В различных стадиях сахарного диабета, в том числе и в стадии преддиабета, имеет место частая гибель плодов. В отдельных клиниках она колеблется от 7,4 до 23,1%. Однако при оценке исхода беременности у больных сахарным диабетом необходимо учитывать состояние компенсации нарушений обмена в течение беременности. При компенсации, достигнутой до 28 недель беременности, гибель плода составила 4,67%. Частота смерти плодов резко повышалась, если компенсация была достигнута позднее 28 недельного срока беременности, и составляла 24,6% . В группе беременных, поступивших с декомпенсированным сахарным диабетом непосредственно в родильное отделение, гибель плода была у 31,6%. При компенсации, достигнутой в первый триместр беременности и стойко удерживаемой в последующие ее периоды, смерть плодов снизилась до 3,12%. Гибель плодов у беременных с декомпенсированным в течение беременности диабетом достигала в среднем 12,5%.

Одной из основных причин более частой гибели плодов у женщин, больных сахарным диабетом, являются развивающиеся функциональные и морфологические изменения плаценты, которые обычно коррелируют с патологическими изменениями в организме матери. У больных сахарным диабетом часто отмечается параллельно с развитием крупных плодов увеличение веса плаценты; имеются данные о повышении при этом в крови уровня плацентарного лактогена.

Электронномикроскопические исследования позволяют обнаружить в плаценте утолщение базальной мембраны капилляров. В ней развиваются дистрофические и дегенеративные изменения, создающие угрозу для жизни ребенка. Прогностически неблагоприятным признаком в отношении жизнедеятельности плода является падение уровня плацентарного лактогена в крови и уменьшение экскреции с мочой эстриола.

Диабетическая фетопатия

Диабетическая фетопатия — это когда глюкоза крови проходит через плацентарный барьер и поступает к плоду. Общее количество жидкости в организме снижено, но после рождения в результате повышенного расщепления гликогена происходит перемещение жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство, чем объясняется отек подкожной клетчатки. В ответ на это у плода начинается гиперплазия поджелудочной железы. Но так как инсулин обладает анаболическим эффектом, дети, как правило, рождаются крупными, в связи с гиперинсулинемией развивается гормональный дисбаланс, они диспропорциональны:

  • с большим плечевым поясом;
  • маленькой мозговой частью головки;
  • одутловаты.

Они не соответствуют своему гестационному возрасту, то есть отстают в развитии на 2-3 недели.

Дети от диабетических матерей имеют более выраженный метаболический ацидоз при рождении, по сравнению со здоровыми детьми, и процесс метаболической адаптации у них продолжается дольше. Тяжелый ацидоз, как правило, сочетается с гипогликемией, превышающей физиологическую гипогликемию новорожденных. При резкой гипогликемии могут наблюдаться различные неврологические симптомы:

Эти нарушения обычно проходят после введения глюкозы. Для предупреждения гипогликемических состояний у новорожденных, матери которых больны диабетом, целесообразно вводить им через рот каждые 2 ч раствор глюкозы. Наиболее распространенными нарушениями у детей, родившихся от больных диабетом женщин, являются респираторные расстройства. Часто развиваются гиалиновые мембраны легких, что может привести к гибели новорожденных. Летальность в первые дни жизни у этих детей составляет 4-10%. Ее удается значительно снизить коррекцией метаболических нарушений у новорожденного и тщательной компенсацией диабета у матери во время беременности до 1%.

Новорожденные от больных диабетом матерей значительно отличаются от здоровых детей. У них могут быть пороки развития, увеличенная печень, неравномерное созревание различных органов. Адаптация у них снижена, легочная ткань недоразвита, инсулин вырабатывается больше, чем нужно, и возникают гипогликемии. Выписываются они где-то на 10 день, а некоторые переводятся для дальнейшего выхаживания в другие больницы.

Инсулин при беременности

В течение первых трёх месяцев большинство беременных женщин не испытывают никакой необходимости в изменении предписанного им количества инсулина, однако у некоторых женщин в этот период возникает гипогликемия, и назначенное им количество инсулина должно быть уменьшено.

Под влиянием гормональных изменений в течение последующих месяцев беременности может наблюдаться инсулинорезистентность, и, следовательно, его количество должно быть увеличено для поддержания уровня сахара крови от 4 до б ммоль/л. К концу беременности принимаемое количество инсулина может в отдельных случаях увеличиться в 2-3 раза по сравнению с количеством до беременности. Ведь хорошо известно, что уровень сахара крови может изменяться и у беременных женщин, не болеющих диабетом.

При беременности следует проверять не только уровень сахара крови, но и количественное содержание кетонов в моче. Появление кетоновых тел в моче означает их повышенный уровень в крови. При их довольно высоком уровне они могут проходить через плаценту и проникать в систему кровообращения плода, оказывая влияние на развитие его головного мозга, а при большом количестве кетонов в крови плод может погибнуть. Это еще одна из причин, почему строгий контроль за содержанием сахара в крови столь важен в период беременности.

Для большей надёжности, можно лечь в больницу, где женщины находятся под постоянным наблюдением врачей и соответственно шансы на сохранение беременности и рождение здорового ребенка при диабете значительно повышаются. В настоящее время большинство врачей гинекологов считают, что они лечат одновременно двух больных: мать и её ребёнка. Врач должен периодически следить не только за состоянием здоровья беременной женщины, но и за развитием плода: нормально ли он растет и развивается, проверять сердцебиение и шевеление малыша. Для этого используются специальные приборы, с помощью которых врачи получают точные данные о характере развития плода.

Во время беременности крайне важно следить за своим весом. Излишняя полнота никогда не красит женщину, но для больных диабетом, вынужденных строго следить за содержанием сахара в крови, это ещё и опасно для здоровья. В течение первых трёх месяцев беременности прибавка в весе может составлять от 1 до 2 килограммов.

Течение сахарного диабета при беременности отличается значительной лабильностью и волнообразным характером, повышенной склонностью к кетоацидозу и гипогликемии.

В первые недели беременнос­ти у большинства больных отмечается улучшение толерантности к углево­дам, поэтому требуется снижение дозы инсулина.

Ко второй половине беременности из-за повышенной активности контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, плацентарный лактоген, пролактин) толерантность к углеводам ухудшается: повышаются гликемия и глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. К этому времени потребность в инсулине значительно возрастает.

К концу беременности в связи со снижением уровня контринсулярных гормонов толерантность к углеводам вновь улучшается.

В родах у беременных с сахарным диабетом могут наблюдаться как высокая гипергликемия и кетоацидоз, связанные с родовым стрессом, так и гипогликемия, обусловленная усиленной мышечной деятельностью.

В первые дни после родов, особенно после абдоминального родоразрешения, гликемия снижается, но к 4—5-му дню восстанавливается обычный для каждой больной уровень сахара крови.

Все эти сдвиги в обмене веществ не могут не сказываться на течении беременности и родов.

6. Течение беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете

Первая половина беременности у большинства больных протекает без особых осложнений. Однако при диабете частота самопроизвольных абортов (15 %) превышает таковую у лиц без диабета. Кроме того, с ранних сроков беременности могут прогрессировать сосудистые осложнения диабета, что иногда требует прерывания беременности.

Во второй половине беременнос­ти значительно возрастает частота таких акушерских осложнений, как:

позд­ний гестоз (50—80 %),

угроза преждевременных родов (8—12 %),

гипоксия плода (8—12 %),

Урогенитальная инфекция заметно ухудшает течение беременности, также способствуя раз­витию многих акушерских осложнений (самопроизвольный аборт, поздний гестоз, преждевременные роды и т.д.).

Течение родов при диабете часто осложняется:

несвоевременным излитием околоплодных вод (20—30 %),

слабостью родовых сил (10—15 %),

нарастанием гипоксии плода,

формированием функционально узкого таза,

затрудненным рождением плечевого пояса (6-8 %).

В послеродовом периоде наиболее частыми осложнениями являются гипогалактия и инфекции (эндометрит и др.). Кроме того, часто обостряется инфекция мочевыводящих путей и почек.

7. Влияние сахарного диабета матери на развитие плода и новорожденного

7. 1. Диабетическая фетопатия

Неблагоприятное влияние СД матери на плод проявляется формированием у него симптомокомплекса так называемой диабетической фетопатии. Диабетическая фетопатия – симптомокомплекс, включающий характерный внешний вид, ускорение темпов роста массы тела, высокую частоту пороков развития, функциональную незрелость органов и систем плода, отклонения от нормального течения периода новорожденности, высокую перинатальную смертность.

По своему внешнему виду новорожденные напоминают больных с синдромом Иценко—Кушинга: цианоз, отечность, большой живот и чрезмерно развитый подкожный жировой слой, лунообразное лицо, большое количество петехий и кровоизлияний на коже лица и конечностей, выраженный гипертрихоз. Обращают на себя внимание непропорциональность телосложения: длинное туловище, короткая шея, маленькая головка. Окружность головки значительно меньше окружности плечевого пояса. Частота диабетической фетопатии зависит от типа и степени компенсации сахарного диабета у матери, наличия сосудистых осложнений, акушерской и экстрагенитальной патологии. У беременных с ИЗСД и сосудистыми осложнениями частота диабетической фетопатии достигает 75,5 %, тогда как при ГСД она значительно ниже (40 %).

Вызванная гипергликемией матери активация секреторной активности β — клеток поджелудочной железы плода сопровождается активацией симпатико-андреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем. У таких плодов выявлены более высокая концентра­ция ИРИ и С-пептида в пуповинной крови, увеличение числа и чувстви­тельности инсулиновых рецепторов, большее содержание АКТГ и глюкокортикоидов. Дезорганизация гормональных систем у плода особенно выра­жена в случае декомпенсированного диабета у матери. Происходит неравномерное и неполноценное развитие органов и функцио­нальных систем плода. Рано развившаяся секреторная активность инсулярного аппарата плода сопровождается увеличением массы сердца, надпочеч­ников, селезенки, печени и уменьшением размеров мозга и вилочковой железы (тимуса). Для таких детей характерно отставание морфофункционального развития ЦНС, особенно ретикулярной формации (сетчатое обра­зование), легочной ткани и сурфактантной системы легких, а также угнете­ние иммунного статуса. Гипертрофия одних органов и недоразвитие других резко затрудняют становление интра- и постнатальной адаптации новорож­денных и снижают их жизнеспособность.

Источники: http://spravka.komarovskiy.net/vliyanie-saxarnogo-diabeta-na-mat-i-plod.html, http://pro-diabet.net/diabet-i-beremennost/, http://studfiles.net/preview/541950/page:11/

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *