Клинические рекомендации несахарный диабет у взрослых

Под диабетом подразумевают заболевание, для которого характерно повышенное мочеотделение. Существует два вида диабета со сходным названием: сахарный и несахарный, однако, кроме схожести названий, эти болезни имеют мало общего, а в чем-то являются противоположностями. Несахарный диабет имеет другую этиологию, проявляется иными признаками и нуждается в особой системе лечения.

Сахарный и несахарный диабет – отличия

Сахарный и несахарный диабет характеризуются усиленным мочеотделением. Сам термин диабет переводится, как «проходить сквозь». При этом между сахарным и несахарным диабетом существует ряд важных отличий:

  1. Распространенность. Несахарный диабет встречается гораздо реже сахарного и относится к редчайшим патологиям.
  2. Причина. К появлению сахарного диабета может привести неправильный образ жизни, сбой в обменных процессах. Причинами несахарного диабета могут выступать травмы, нейрохиругические вмешательства, нарушения кровообращения, опухолевые процессы мозга, заболевания почек.
  3. Гормоны. Больные сахарным диабетом имеют дефицит гормона инсулина, а несахарным – вазопрессина.
  4. Избыток вещества. При сахарном диабете отмечается увеличение глюкозы, а при несахарном – солей, электролитов.
  5. Причина усиленного мочеиспускания. При сахарном диабете – избыток глюкозы, от которой организм пытается избавиться, повысив мочеотделение. При несахарном любом диабете – почки не могут взаимодействовать с антимочегонным гормоном или не получают его.

Формы несахарного диабета

Несахарный диабет развивается при недостаточной работе гормона вазопрессина. В зависимости от того, в каком участке организма имеются нарушения, выделяют такие две формы заболевания:

  1. Центральная форма. Данный вид диабета образуется в результате нарушений в работе отделов головного мозга. Антидиуретический гормон перестает вырабатываться или не передается в кровь.
  2. Почечная форма. Диабет развивается из-за неспособности почек принять вазопрессин.

Почечный несахарный диабет

Нефрогенный несахарный диабет считается редким заболеванием. Он образуется в результате генетических изменений или как побочный эффект приема лекарств. Почки перестают реагировать на гормон и образуют большое количество гипотонической мочи. Организм теряет в недопустимых количествах жидкость и соль, поэтому больной начинает часто испытывать жажду. Не назначенное вовремя лечение может привести у детей к отставанию в развитии, а у взрослых – к неврологическим нарушениям.

Центральный несахарный диабет

Центральный несахарный диабет, патогенез и лечение стали усиленно изучать в последнее время по причине увеличения количества заболеваний. Это связано с ростом количества операций на головном мозге и травм головы. Гормон вазопрессин выделяется организмом по мере необходимости и реагирует на мельчайшие изменения в состоянии плазмы крови. При центральном несахарном диабете отмечается дефект секреции вазопрессина, в результате чего моча выделяется постоянно.

Несахарный диабет – причины

Диабет несахарного типа может возникать вследствие различных причин. В редких случаях врачам не удается выявить этиологию, повлекшую за собой повышенное мочеотделение. Распространенными причинами заболевания являются:

  • сбой в работе гипоталамуса как осложнение после инфекционных заболеваний;
  • сотрясение, опухоли или воспаление мозга, травмы головы;
  • осложнение после нейрохирургических операций;
  • нарушение кровообращения в головном мозге;
  • заболевания почек: опухоли, воспаления, кисты, дегенеративные изменения;
  • побочное действие лекарственных средств;
  • врожденные патологии почек или отделов головного мозга.

Несахарный диабет – симптомы

Несахарный диабет, признаки которого проявляют себя очень остро, диагностируется уже на первых порах появления заболевания. Основными симптомами несахарного типа этого заболевания являются жажда и частое мочеиспускание. Мочи может выделяться до 30 литров в день, что причиняет больному неудобства и вызывает у него беспокойство. Другими симптомами несахарного диабета являются:

  • увеличенный размер мочевого пузыря;
  • тревожность, нервозность;
  • сонливость либо проблемы со сном;
  • сниженная выработка пота;
  • недостаточное артериальное давление;
  • слабый аппетит;
  • сухая кожа и слизистые по причине обезвоживания;
  • нарушения менструального цикла у женщин и слабая потенция у мужчин.

Несахарный диабет – диагностика

Диагноз «несахарный диабет» врач может заподозрить, опираясь на жалобы пациента. Постоянная жажда и выделение большого количества мочи являются основными признаками наличия данного заболевания. Для подтверждения подозрения назначают такие виды диагностики:

  • пробу Зимницкого, которая помогает уточнить количество выделяемой мочи, относительную плотность и гипонатрийурию;
  • анализ крови на содержание кальция, калия и глюкозы;
  • тест с сухоядением;
  • рентген и МРТ головного мозга;
  • УЗИ и КТ почек, в редких случаях — биопсия почек.

Несахарный диабет – анализы

Гипергликемия, гипогликемия – несахарный диабет схожи некоторыми основными симптомами. При подозрении на несахарный диабет следует провести ряд анализов:

  • общий анализ крови (будет повышен гемоглобин, количество эритроцитов и лейкоцитов);
  • общий анализ мочи для того, чтобы убедиться в отсутствии ацетона и сахара;
  • анализ крови на биохимию и гормоны (несахарный диабет характеризуется увеличением количества натрия, калия, хлоридов, ренина);
  • глюкозотолерантный тест для определения уровня сахара;
  • тест с адиурекрином или питуитрином: уменьшение чувства жажды и количества мочеиспусканий подскажет о наличии несахарного диабета;
  • тест с сухоядением;
  • тест с десмопрессином.

Несахарный диабет – лечение

Перед тем, как лечить несахарный диабет, важно установить, какова первопричина заболевания. При заболевании, проистекающем из-за проблем в выработке головным мозгом гормона вазопрессина, назначаются препараты с синтетическим аналогом гормона. Если источник болезни кроется в нарушении усвоения гормона почками, врач назначает прием тиазидных диуретиков, задача которых заключается в контроле выработки мочи. Несахарный диабет – клинические рекомендации

Для тех пациентов, которым поставлен диагноз несахарный диабет, рекомендации, как себя вести и как питаться, играют важную роль. Врачи советуют таким больным обратить внимание на следующие аспекты:

  1. Нельзя ограничивать себя в жидкости.
  2. Для утоления жажды лучше использовать морсы, соки, компоты.
  3. Питаться следует часто, но дробно.
  4. Необходимо соблюдать специальную диету.
  5. Для улучшения сна можно воспользоваться народными рецептами.
  6. Важно принимать все препараты, назначенные врачом.

Несахарный диабет – лечение, препараты

Основные лекарства при несахарном диабете – это препараты, заменяющие гормон вазопрессин. Искусственный гормон имеет продолжительное действие и малое количество побочных эффектов. Он находится в таких лекарствах:

  • Адиуретин – капли в нос, обладающие длительным действием;
  • Десмопрессин – таблетки, с более низкой биологической активностью по сравнению с каплями;
  • Минирин – лекарство, активно применяющееся при полиурии любой природы;
  • Эмосинт – препарат для инъекций.

Названные препараты применяются при несахарном диабете центральной формы. Несахарный диабет, возникший на фоне воспаления, лечится при помощи антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств: Ибупрофена, Индометацина. При нефрогенной форме диабета назначают лечение тиазидными диуретиками:

  1. Индапамид (Ионик, Памид, Тензар) – имеет умеренное длительное действие;
  2. Гидрохлоротиазид (Гипотиазид) – имеет среднее и интенсивное действие.

Несахарный диабет – народные средства лечения

Заболевание несахарный диабет, имеющий нефрогенную или центральную формы, не поддается полному излечению. С помощью народных средств можно уменьшить чувство жажды, улучшить работу головного мозга, избавиться от бессонницы.

  1. Для снижения чувства жажды рекомендуется пить отвар листьев грецкого ореха. На стакан кипятка требуется 5 г сухих измельченных листьев. Настой выпивают в течение дня.
  2. Для улучшения работы мозга народная медицина советует съедать по 1 ч.л. гороховой муки в сутки.
  3. Для улучшения сна рекомендуется настой из пустырника, тмина и корня валерианы. Все компоненты смешиваются и отделяется 2 ст.л. смеси. Травы заливают 350 мл кипятка и настаивают несколько часов. Пить настой надо за час до сна и при сильной раздражительности.
  4. Снижения количества мочеиспусканий, уменьшения обезвоживания можно добиться с помощью сухих соцветий бессмертника и живокости. Травы надо взять в равной мере в количестве 1 ст.л., залить полулитром кипятка и настоять 8 часов. Пьют по трети стакана через 4 часа.

Несахарный диабет – диета

Диета при несахарном диабете является противоположностью питания при сахарной форме заболевания. Рацион больного должен включать быстрые и трудно расщепляемые углеводы, жиры и небольшое количество белковых продуктов. Задача питания при таком заболевании – восполнение потребностей организма, насыщение необходимыми витаминами и микроэлементами. Сухофрукты, рыба, кисломолочная продукция и орехи помогут поддержать ослабленный организм.

Питаться следует маленькими порциями через 3 часа, что составит 6 приемов пищи за сутки. Приготовление пищи лучше осуществлять на пару или в духовке. Следует избегать жареных, острых, соленых и копченых блюд. Пить при этом необходимо не менее 2,5 литров в день. Больному не приходится напоминать о необходимости употребления жидкости, так как жажда является его постоянным спутником. Из жидкости полезно употреблять морсы, соки, компоты, кисели. фото4

Несахарный диабет – осложнения

Осложнения несахарного диабета опасны обезвоживанием и всеми исходящими из этого последствиями. По мере развития заболевания болезнь образует замкнутый круг: растет жажда, но чем больше больной пьет жидкости, тем сильнее вода выделяется, не восполняя потребности организма. Как следствие, у пациента наблюдается слабость, учащенное сердцебиение, неврологические нарушения, одышка. Если не предпринять в этот период действий для лечения, организм погибает от отсутствия необходимой жидкости.

Прогноз несахарного диабета

Ответ на вопрос о том, можно ли вылечить несахарный диабет у взрослых и детей, зависит от того, каково происхождение заболевания:

  1. Если болезнь появилась во время беременности или в послеоперационный период, она зачастую проходит с течением времени при надлежащем лечении.
  2. Если диабет возник на фоне малярии, сифилиса, туберкулеза, то болезнь отступит по мере выздоровления от основного заболевания.
  3. Несахарный диабет, вызванный опухолью, может постепенно исчезнуть после ее удаления.
  4. Редко встречаются случаи избавления от нефрогенной формы этого заболевания в детском возрасте.
  5. Правильное лечение помогает пациентам жить привычной жизнью и выполнять свои обязанности.

Авторы: Гринева Е.Н. (ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург; ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» МЗ РФ ), Цой У.А.

Для цитирования: Гринева Е.Н., Цой У.А. Современные возможности в лечении центрального несахарного диабета у взрослых // РМЖ. 2010. №14. С. 916

Введение Несахарный диабет (НД) – заболевание, характеризующееся уменьшением секреции или действия АДГ (антидиуретический гормон, аргинин вазопрессин) и приводящее в результате к выделению неадекватно большого количества гипотоничной мочи. Основным клиническим проявлением НД является полиурия (суточное количество мочи, превышающее 3 литра у взрослых и 2 литра у детей). Большинство больных с несахарным диабетом выделяют в сутки от 6 до 12 литров мочи. Очень большой диурез нехарактерен для НД, суточное количество мочи, превышающее 18 литров, обычно наблюдают при первичной полидипсии (ПП). Полиурия значительно ухудшает качество жизни больных. Если не нарушен механизм жажды и больной способен восполнять потерю жидкости, симптомы дегидратации не развиваются [1,2].

Несахарный диабет (НД) – заболевание, характеризующееся уменьшением секреции или действия АДГ (антидиуретический гормон, аргинин вазопрессин) и приводящее в результате к выделению неадекватно большого количества гипотоничной мочи. Основным клиническим проявлением НД является полиурия (суточное количество мочи, превышающее 3 литра у взрослых и 2 литра у детей). Большинство больных с несахарным диабетом выделяют в сутки от 6 до 12 литров мочи. Очень большой диурез нехарактерен для НД, суточное количество мочи, превышающее 18 литров, обычно наблюдают при первичной полидипсии (ПП). Полиурия значительно ухудшает качество жизни больных. Если не нарушен механизм жажды и больной способен восполнять потерю жидкости, симптомы дегидратации не развиваются [1,2].
НД подразделяют на центральный (ЦНД) и нефрогенный (ННД). Кроме того, среди полиурических синдромов принято выделять первичную полидипсию (ПП) и гестационный несахарный диабет (ГНД) [4].
При ЦНД специфические структуры гипоталамуса теряют способность к секреции, а иногда и синтезу АДГ в ответ на увеличение осмолярности плазмы. Как следствие, разведенный гломерулярный фильтрат не концентрируется в собирательных трубках, и выделяется большое количество разведенной мочи. Сывороточная осмолярность в результате увеличивается, развивается жажда и вторичная полидипсия. Концентрация АДГ в такой ситуации неопределяемая или неадекватно низкая по отношению к существующей осмолярности плазмы. Большинство случаев центрального несахарного диабета можно объединить в три группы: черепно-мозговая травма или операция, первичная или метастатическая опухоль гипофиза или грануломатозные заболевания (например, саркоидоз, гистиоцитоз Х), а также идиопатический несахарный диабет, вероятно, развивающийся из-за аутоиммунного поражения. К другим, более редким причинам, относят мутации генов, участвующих в продукции аргинин вазопрессина, инфекции центральной нервной системы, гипоксическую энцефалопатию и сосудистую патологию центральной нервной системы [4].
ННД развивается в результате нечувствительности почек к действию АДГ. Разведенный гломерулярный фильтрат, как и при ЦНД, поступает в собирательные трубки и выделяется в виде большого количества гипотоничной мочи. Механизм появления жажды и полидипсии аналогичен таковому при ЦНД. Уровень АДГ в отличие от ЦНД высокий или неадекватно высокий по отношению к плазменной осмолярности.
Вне зависимости от причины центрального несахарного диабета больному всегда необходима заместительная терапия. Женщинам с гестационным НД также показана терапия препаратами АДГ. Более того, они используются в комплексной терапии ННД (наряду с тиазидовыми диуретиками, амилоридом, индометацином) [4].
Вытяжка задней доли гипофиза в лечении центрального несахарного диабета впервые была применена в 1912 году. В 1954 году американский биохимик Vincent du Vigneaud описал структуру и синтезировал аргинин вазопрессин, впоследствии за эти достижения ему была присуждена Нобелевская премия.
В течение многих лет в лечении центрального несахарного диабета применялись препараты аргинин вазопрессина. Однако несмотря на антидиуретическую активность, эти препараты обладали рядом очевидных недостатков. Известно, что действие аргинин вазопрессина реализуется через рецепторы 1 и 2 типов. Рецепторы 1 типа опосредуют сокращения гладкой мускулатуры периферических сосудов, желудочно-кишечного тракта и матки. Рецепторы 2 типа находятся в собирательных канальцах почек, их активность обеспечивает реабсорбцию воды. Как эндогенный, так и синтетический аргинин вазопрессин обладали низкой антидиуретической активностью и малой продолжительностью действия, а также местными побочными эффектами при интраназальном применении. Кроме этого, из-за воздействия на рецепторы 1 типа они могли усиливать стенокардию, вызывать абдоминальные спазмы и головные боли. Наиболее эффективным препаратом считался Питрессин, но причинами ограничения его применения были: болезненность при внутримышечном введении, развитие абсцессов в месте введения, частые эпизоды передозировки препарата [3].
По этим причинам аргинин вазопрессин и его аналоги не стали препаратами выбора в лечении центрального несахарного диабета [1].
В 1974 году был создан синтетический аналог природного аргинин вазопрессина – десмопрессин (1-деамино-8-D-агинин вазопрессин), специфический агонист рецепторов 2 типа. Замена L-аргинина на D-аргинин значительно уменьшает прессорную активность, а удаление терминальной аминогруппы увеличивает период полувыведения. Эти два изменения приводят к тому, что препарат в 2000 раз более специфичен в своем антидиуретическом действии (рис. 1).
В настоящее время при лечении центрального несахарного диабета препаратом выбора является десмопрессин. Десмопрессин – сильный избирательный агонист рецепторов 2 типа, уменьшает выделение мочи, увеличивает осмолярность мочи, снижает частоту мочеиспусканий. Аффинность десмопрессина к рецепторам аргинин вазопрессина 1 типа значительно снижена, благодаря чему вазопрессорная активность и воздействие на висцеральную гладкую мускулатуру у этого препарата минимальны [5].
Существуют 3 формы введения десмопрессина: пероральная, интраназальная и парентеральная (применяется в неотложной терапии). В течение многих лет основным препаратом для лечения пациентов с центральным несахарным диабетом в практике российских эндокринологов была таблетированная форма десмопрессина. В последние годы в клинической практике российских специалистов появился десмопрессин в форме спрея назального дозированного (Пресайнекс). Для сравнения эффективности двух форм десмопрессина – таблетированной и в форме спрея (Пресайнекс) в эндокринологическом отделении №1 ФГУ «ФЦСКиЭ им. В.А. Алмазова» у пациентов с ЦНД было проведено открытое пострегистрационное исследование.
Проведение исследования было одобрено Этическим комитетом Федерального государственного учреж­дения «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».
Цель исследования: оценить эффективность десмопрессина в форме спрея назального дозированного (Пресайнекс) при лечении пациентов с ЦНД и сравнить ее с терапией десмопрессином в форме таблеток.
Дизайн исследования: открытое, пострегистрационное, нерандомизированное исследование.
Критерии включения: пациенты (мужского/женского пола) с ЦНД, получающие терапию десмопрессином в форме таблеток, в возрасте от 18 до 80 лет.
Критерии исключения: наличие тяжелой сопутствующей патологии, наличие противопоказаний к назначению десмопрессина в форме спрея.
Материалы и методы
В исследование было включено 10 пациентов, страдающих ЦНД: 2 мужчин и 8 женщин, средний возраст 48,1±5,0 (19–77 лет). Длительность заболевания составила 20,4±2,79 лет (8–33 года). Причины ЦНД были следующие: у 2 пациентов (мать и сын) семейный, в 1 случае послеоперационный (операция по поводу гигантской пролактиномы), у 7 пациентов – идиопатический НД (анамнестически не было данных за системные заболевания, черепно-мозговые травмы, нейрохирургические операции; отсутствие объемных образований гипофиза было подтверждено КТ или МРТ исследованиями, у 2 пациентов при МРТ выявлен синдром пустого турецкого седла). Диагноз НД был подтвержден у всех пациентов результатами пробы с сухоедением, в 7 случаях проба выполнялась ранее в эндокринологических отделениях Санкт-Петербурга, от повторения пробы пациенты отказались, 3 пациентам проба с сухоедением была проведена в 1-м эндокринологическом отделении ФЦСКиЭ им. В.А. Алмазова (ее результаты подтвердили диагноз НД). Все пациенты получали терапию десмопрессином (таблетки): 4 пациента – 0,6 мг/сут. (0,2 х 3 раза в сутки), 2 пациента – 0,4 мг/сут. (0,2 х 2 раза в сут.), 4 пациента – 0,2 мг/сут. (3 пациента – 0,1 мг х 2 раза в сутки, 1 пациент — 0,05 мг х 4 раза в сутки). Характеристика группы пациентов представлена в таблице 1.
После подписания информированного согласия на участие в исследовании пациентам была предложена госпитализация в 1-е эндокринологическое отделение ФЦСКиЭ. 2 пациента отказались от госпитализации (по причине невозможности прервать учебу и работу), но согласились участвовать в исследовании и выполнить все этапы исследования (один пациент – сын пациентки, участвовавшей в исследовании, одна пациентка длительно наблюдается эндокринологами ФЦСКиЭ). Пациентам был предложен курс лечения десмопрессином в форме спрея назального дозированного (Пресайнекс) в течение 10 дней. Учитывая то, что длительность действия таблетированной формы десмопрессина после отмены не превышает 48 часов, а эффект десмопрессина в виде спрея (Пресайнекс) проявляется через 15–30 минут, срок 10 дней представлялся достаточным для того, чтобы сделать выводы об эффективности новой формы десмопрессина. В отделении при поступлении всем пациентам на фоне терапии десмопрессином (таблетированная форма) были выполнены проба Зимницкого, оценены вес, ЧСС и АД. После этого все пациенты были переведены на терапию десмопрессином в форме спрея – Пресайнексом. Первоначально, независимо от суточной дозы десмопрессина в таблетках, всем пациентам была рекомендована доза 20 мкг в сутки (по одному нажатию 2 раза в сутки). Такой подход в назначении Пресайнекса представлялся целесообразным, т. к. известно, что биодоступность таблетированных препаратов десмопрессина составляет около 5%. Максимальная доза десмопрессина таблетированного, которую получали пациенты, была 600 мкг, 5% от этой дозы составляет 30 мкг. Учитывая то, что пациенты интенсивно наблюдались, ежедневно контролировали количество выпитой жидкости и выделенной мочи и имели возможность в любой момент увеличить дозу Пресайнекса, было принято решение начать терапию Пресайнексом с дозы 20 мкг в сутки. Планировалась титрация дозы Пресайнекса при необходимости до 40 мкг в сутки. Через 10 дней терапии повторно проводилась проба Зимниц­кого, контролировались вес, ЧСС и АД пациентов. Во время исследования для изучения безопасности препарата оценивались его побочные эффекты: головная боль, аллергические реакции, головокружение, повышение артериального давления, альгодисменорея, снижение слезоотделения.
Полученные результаты
Из 10 пациентов, принявших участие в исследовании, ни у одного не было выявлено значимых изменений в весе, показателях АД и пульса при переводе на терапию десмопрессином в форме спрея назального дозированного (Пресайнекс). При анализе результатов проб Зимницкого на фоне терапии десмопрессином в таблетках и десмопрессином в спрее (Пресайнекс) не было выявлено достоверной разницы в показателях удельной плотности мочи (1011,98±0,78 и 1012,93±0,89 соответственно, р=0,1), не отмечали увеличения частоты ночных мочеиспусканий и пациенты. Также при сравнении лечения таблетированной формой десмопрессина и спреем (Пресайнекс), количество выделенной жидкости (суточный диурез) достоверно не отличалось – 1810,71±112,69 и 1634,17±129,61 мл соответственно, р=0,6. Полученные данные представлены в таблице 2.
Доза 20 мкг/сут в режиме 2 введения назального спрея в сутки оказалась достаточной во всех случаях, увеличения дозы Пресайнекса не потребовалось. В 5 случаях тем самым уменьшилась кратность введения препарата. Все пациенты отметили удобство приема препарата, 5 пациентов среди преимуществ препарата назвали более быстрое развитие эффекта (согласно инструкции к Пресайнексу, эффект после введения дозы проявляется через 15–30 минут, а при приеме таблетированного препарата действие последнего начинается через 1–2 часа; данная особенность была отмечена пациентами и расценена, как одно из преимуществ назальной формы десмопрессина), 7 пациентов указали на улучшение общего самочувствия. Побочный эффект – вздутие живота, потребовавшее отмены препарата, развился в одном случае. Попытка возобновления приема препарата привела к повторному появлению симптомов и пациент был вынужден отказаться от приема Пресайнекса. Возможно, эти симптомы обус­ловлены наличием у пациента синдрома раздраженной кишки. Других побочных эффектов в ходе исследования выявлено не было. 9 пациентов из 10 изъявили желание продолжить лечение НД препаратом Пресайнекс.
Выводы
1. Новая форма десмопрессина – спрей назальный дозированный (Пресайнекс) является эффективным средством лечения пациентов с центральным несахарным диабетом.
2. Более быстрое развитие антидиуретического эффекта, продолжительность действия препарата, возможность уменьшить дозу и кратность приема лекарственного средства позволяют считать Пресайнекс препаратом выбора для лечения пациентов с центральным несахарным диабетом.
3. Побочные эффекты препарата регистрируются редко.



Литература
1. Пигарова Е.А. Несахарный диабет: эпидемиология, клиническая симптоматика, подходы к лечению//Эндокринология, 2009; №6(50)частьII:29-34
2. Дзеранова Л. К., Пигарова Е. А. Центральный несахарный диабет:современные аспекты диагностики и лечения//Лечащий врач, 2006;№10:42-47
3. Дедов И.И. Мельниченко Г.А. Фофанова О.В. Диагностика и лечение несахарного диабета// Методические рекомендации М.,2003;21
4. Gerald A. Charnogursky, Stephanie Painter, Shailesh Pitale, and MaryAnn Emanuele. Diabetes Insipidus//Evidence-Based Endocrinology et ed. P.M.Camacho, H. Gharib, G.W.Sizemore/ Philadelphia, 2003;21-23
5. Larijani B, Tabatabaei O., Soltani A. et al. Сomparison of desmopressin(DDAVP) tablet and intranasal spray in the treatment of central diabetes insipidus. //DARU,2005;№4:V13:155-159

«Эра диабетических ком закончилась, пришла эра осложнений» – эти слова п.

Директор «Института диабета» : «Выбросьте глюкометр и тест-полоски. Больше никакого Метформина, Диабетона, Сиофора, Глюкофажа и Янувии! Лечите его этим. »

Центральный несахарный диабет (ЦНД) – это тяжелое заболевание гипоталамо-гипофизарной системы, имеющее в своей основе дефект синтеза или секреции антидиуретического гормона (АДГ). Распространенность ЦНД варьирует от 0,004–0,01%. Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и начинается в 20–30-летнем возрасте [17].

Синтез и секреция антидиуретического гормона

Антидиуретический гормон вазопрессин синтезируется в супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса. Связываясь с белком-носителем нейрофизином, комплекс АДГ-нейрофизин в виде гранул транспортируется к терминальным расширениям аксонов нейрогипофиза и срединного возвышения. В контактирующих с капиллярами окончаниях аксонов происходит накопление АДГ. Секреция АДГ зависит от осмоляльности плазмы, циркулирующего объема крови и уровня АД. На изменения электролитного состава крови реагируют осмотически чувствительные клетки, находящиеся в околожелудочковых отделах переднего гипоталамуса. Повышенная активность осморецепторов при повышении осмоляльности крови стимулирует вазопрессинергические нейроны, из окончаний которых в общий кровоток выделяется вазопрессин. В физиологических условиях осмоляльность плазмы находится в пределах 282–300 мОсм/кг [5]. В норме порогом для секреции АДГ является осмоляльность плазмы крови начиная с 280 мОсм/кг. Более низкие значения для секреции АДГ могут наблюдаться при беременности, острых психозах, онкологических заболеваниях. Снижение осмоляльности плазмы, вызванное приемом большого количества жидкости, подавляет секрецию АДГ. При уровне осмоляльности плазмы более 295 мОсм/кг отмечаются повышение секреции АДГ и активация центра жажды (рис. 1). Контролируемый осморецепторами сосудистого сплетения передней части гипоталамуса активированный центр жажды и АДГ препятствует дегидратации организма [18].

Регуляция секреции вазопрессина зависит и от изменений объема крови. При кровотечениях существенное влияние на секрецию вазопрессина оказывают волюморецепторы, расположенные в левом предсердии. В сосудах АД действует через V1-бароосморецепторы , которые располагаются на гладкомышечных клетках сосудов. Вазоконстрикторное действие вазопрессина при кровопотере обусловлено сокращением гладкомышечного слоя сосуда, что препятствует падению АД. При снижении АД более чем на 40% отмечается повышение уровня АДГ, в 100 раз превышающее значение его базальной концентрации [1, 3]. На повышение АД реагируют барорецепторы, расположенные в каротидном синусе и дуге аорты, что в конечном итоге приводит к снижению секреции АДГ. Кроме этого, АДГ участвует в регуляции гемостаза, синтезе простагландинов, способствует высвобождению ренина [6].

Ионы натрия и маннитол являются мощными стимуляторами секреции вазопрессина. Мочевина не влияет на секрецию гормона, а глюкоза приводит к торможению его секреции [3].

Механизм действия антидиуретического гормона

АДГ является самым важным регулятором задержки воды и обеспечивает гомеостаз жидкости совместно с предсердным натрийуретическим гормоном, альдостероном и ангиотензином II.

Главный физиологический эффект вазопрессина заключается в стимуляции реабсорбции воды в собирательных канальцах коркового и мозгового слоя почек против осмотического градиента давления [6].

В клетках почечных канальцев АДГ действует через V2-барорецепторы (вазопрессиновые рецепторы 2 типа), которые располагаются на базолатеральных мембранах клеток собирательных канальцев. Взаимодействие АДГ с V2-рецепторами приводит к активации вазопрессинчувствительной аденилатциклазы и повышению продукции циклического аденозинмонофосфата (АМФ). Циклический АМФ активизирует протеинкиназу, А, которая в свою очередь стимулирует встраивание белков водных каналов, аквапорина-2 в апикальную мембрану клеток. Это обеспечивает транспорт воды из просвета собирательных трубочек в клетку и далее: через находящиеся на базолатеральной мембране белки водных каналов аквапорина-3 и аквапорина-4 вода транспортируется в межклеточное пространство, а затем в кровеносные сосуды. В результате образуется концентрированная моча с высокой осмоляльностью (рис. 2).

Осмотическая концентрация — это суммарная концентрация всех растворенных частиц. Она может трактоваться как осмолярность и измеряться в осмоль/л или как осмоляльность — в осмоль/кг. Различие между осмолярностью и осмоляльностью заключается в способе получения данной величины. Для осмолярности — это расчетный способ по концентрации основных электролитов в измеряемой жидкости. Формула расчета осмолярности:

Осмолярность = 2 х + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 0,03 х общий белок ( г/л ) [5].

Осмоляльность плазмы, мочи и других биологических жидкостей — это осмотическое давление, зависящее от количества ионов, глюкозы и мочевины, которое определяется с помощью прибора осмометра. Осмоляльность меньше осмолярности на величину онкотического давления.

При нормальной секреции АДГ осмолярность мочи всегда выше 300 мОсм/л и может увеличиваться даже до 1200 мОсм/л и выше. При дефиците АДГ осмолярность мочи ниже 200 мосм/л [4, 5].

Этиологические факторы центрального несахарного диабета

Среди первичных причин развития ЦНД выделяют наследственную семейную форму заболевания, передаваемую по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу наследования. Наличие заболевания прослеживается в нескольких поколениях и может затрагивать ряд членов семьи, оно обусловлено мутациями, приводящими к изменениям в строении АДГ (DIDMOAD- синдром). Врожденные анатомические дефекты развития среднего и промежуточного мозга также могут быть первичными причинами развития ЦНД. В 50–60% случаев первичную причину ЦНД установить не удается — это так называемый идиопатический несахарный диабет [17].

Среди вторичных причин, приводящих к развитию ЦНД, называют черепно-мозговую травму (сотрясение головного мозга, травма глазницы, перелом основания черепа).

Развитие вторичного НСД может быть связано с состояниями после транскраниальной или транссфеноидальной операций на гипофизе по поводу таких опухолей головного мозга, как краниофарингиома, пинеалома, герминома, приводящих к сдавлению и атрофии задней доли гипофиза [12].

Воспалительные изменения гипоталамуса, супраоптикогипофизарного тракта, воронки, ножки, задней доли гипофиза также являются вторичными причинами развития ЦНД.

Ведущим фактором в возникновении органической формы заболевания является инфекция. Среди острых инфекционных заболеваний выделяют грипп, энцефалит, менингит, ангину, скарлатину, коклюш; среди хронических инфекционных заболеваний — туберкулез, бруцеллез, сифилис, малярию, ревматизм [9, 10].

Среди сосудистых причин ЦНД можно назвать синдром Шиена, нарушения кровоснабжения нейрогипофиза, тромбозы, аневризмы.

В зависимости от анатомической локализации ЦНД может быть постоянным или транзиторным. При повреждении супраоптического и паравентрикулярных ядер функция АДГ не восстанавливается.

В основе развития нефрогенного НД лежат врожденные рецепторные или ферментативные нарушения дистальных канальцев почек, приводящие к резистентности рецепторов к действию АДГ. При этом содержание эндогенного АДГ может быть нормальным или повышенным, а прием АДГ не устраняет симптомы заболевания. Нефрогенный НД может встречаться при длительно текущих хронических инфекциях мочевыводящих путей, мочекаменной болезни (МКБ), аденоме предстательной железы.

Симптоматический нефрогенный НД может развиться при заболеваниях, сопровождающихся повреждением дистальных канальцев почек, таких как серповидно-клеточная анемия, саркоидоз, амилоидоз. В условиях гиперкальциемии снижается чувствительность к АДГ и уменьшается реабсорбция воды.

Психогенная полидипсия развивается на нервной почве преимущественно у женщин менопаузального возраста (табл. 1). Первичное возникновение жажды обусловлено функциональными нарушениями в центре жажды [14]. Под влиянием большого количества жидкости и увеличения объема циркулирующей плазмы посредством барорецепторного механизма происходит снижение секреции АДГ. Исследование мочи по Зимницкому у этих пациентов выявляет снижение относительной плотности, тогда как концентрация натрия и осмолярность крови остается нормальной или пониженной. При ограничении употребления жидкости самочувствие больных остается удовлетворительным, при этом уменьшается количество мочи, а ее осмолярность повышается до физиологических пределов [11].

Клиническая картина центрального несахарного диабета

Для манифестации НД необходимо снижение секреторной способности нейрогипофиза на 85% [2, 8].

Основными симптомами НД являются обильное учащенное мочеиспускание и сильная жажда. Часто объем мочи превышает 5 л, может даже достигать 8–10 л в сутки.

Гиперосмолярность плазмы крови стимулирует центр жажды. Пациент не может обходиться без приема жидкости более 30 мин. Количество выпитой жидкости при легкой форме заболевания обычно достигает 3–5 л, при средней степени тяжести — 5–8 л, при тяжелой форме — 10 л и более. Моча обесцвечена, ее относительная плотность — 1000–1003 г/л . В условиях избыточного употребления жидкости у больных снижается аппетит, происходит перерастяжение желудка, снижается желудочно-кишечная секреция, замедляется моторика ЖКТ, развиваются запоры. При поражении гипоталамической области воспалительным или травматическим процессом наряду с НД могут наблюдаться и другие нарушения, такие как ожирение, патология роста, галакторея, гипотиреоз, сахарный диабет (СД) [3, 5]. При прогрессировании заболевания обезвоживание приводит к сухости кожи и слизистых, уменьшению слюно- и потоотделения, развитию стоматитов и назофарингитов. При резком обезвоживании начинают нарастать общая слабость, сердцебиение, отмечается снижение АД, быстро усиливается головная боль, появляется тошнота. Больные становятся раздражительными, могут быть галлюцинации, судороги, коллаптоидные состояния.

Диагностика центрального несахарного диабета

Для подтверждения диагноза на первом этапе обследования должны быть исключены наиболее частые причины нефрогенного НД (сахарный диабет, гиперкальциемия, гипокалиемия, воспалительные заболевания почек). При выявлении гиперосмолярности плазмы (более 3000 мОсм/кг), гипернатриемии и гипоосмолярности мочи (100–200 мОсм/кг) переходят ко второму этапу обследования [5].

На этом этапе обследования проводят пробу с дегидратацией (проба с сухоедением) для исключения первичной полидипсии и тест с десмопрессином для исключения нефрогенного НД.

Классическая проба с сухоедением заключается в запрещении употребления любой жидкости в течение 6–14 ч. До и в ходе теста (каждые 1–2 ч) измеряются масса тела, АД, пульс, определяется осмоляльность плазмы крови, содержание натрия в плазме крови, объем и осмоляльность мочи. Проба с сухоедением прекращается при потере пациентом массы тела более 5%, невыносимой жажде, нарастании содержания натрия и повышении осмоляльности крови выше границ нормы. Если в ходе пробы осмоляльность крови > 300 мОсм/кг, уровень натрия >145 ммоль/л, при этом осмоляльность мочи

Поделитесь статьей в социальных сетях

Несахарный диабет (НСД) – заболевание, характеризующееся выделением большого количества мочи с низкой относительной плотностью, гиперосмолярностью плазмы и жаждой. НСД гетерогенен и объединяет несколько заболеваний с разной этиологией, для которых характерна гипотоническая полиурия. К заболеваниям группы НСД относятся: гипоталамический (центральный или нейрогипофизарный) несахарный диабет – связан с нарушением секреции вазопрессина нейрогипофизом и, как правило, его синтезом в нейронах гипоталамуса;

  • нефрогенный несахарный диабет – обусловлен неадекватным ответом почек на вазопрессин;
  • транзиторный несахарный диабет беременных – развивается вследствие ускорения метаболизма вазопрессина;
  • первичная полидипсия – вызвана неадекватно большим употреблением жидкости [5, 6].

К редким формам НСД относятся:

  • синдром церебральной потери соли (обусловленный гиперпродукцией предсердного натрий-уретического фактора) [37];
  • функциональный НСД у детей первого года жизни;
  • ятрогенный НСД (бесконтрольный прием диуретиков, препаратов, нарушающих действие вазопрессина – демеклоциклин, препараты лития, карбамазепин) [5].

В зависимости от механизма развития различают врожденный, приобретенный и идиопатический НСД, в зависимости от степени тяжести – полный и частичный НСД [11].

Точных данных относительно общей распространенности несахарного диабета нет. Приобретенная форма заболевания выявляется у 3–5% нейрохирургических пациентов, но среди больных с поражением гипоталамо-гипофизарной области его частота может быть существенно выше. Встречаемость врожденных форм НСД значительно ниже и не превышает 30% от общего числа заболевших. Заболевание может выявляться в любом возрасте, однако чаще развивается в интервале 20–40 лет. Несколько чаще болеют мужчины, среди пациентов с Х-сцепленными наследственными формами мужчины преобладают [11].

Вазопрессин синтезируется в телах нейронов, образующих супраоптическое и паравентрикулярное ядра гипоталамуса, для транспортировки связывается с белком-носителем нейрофизином. Комплекс вазопрессин-нейрофизин в виде гранул транспортируется к терминальным расширениям аксонов нейрогипофиза и срединного возвышения, где и накапливается. Физиологическую регуляцию синтеза и секреции вазопрессина осуществляют две системы – контроля осмотического давления плазмы и контроля артериального давления/объема циркулирующей крови. Концентрация вазопрессина в крови может меняться при приеме различных медикаментов (таб. 1). Барорецепторы, реагирующие на высокое артериальное давление (АД), располагаются в каротидных синусах и дуге аорты, а рецепторы объема циркулирующей крови, реагирующие на низкое АД – в предсердиях и легочных венах. Афферентные импульсы от них идут в ствол головного мозга через IX и X пару черепных нервов. Импульсы угнетают крупноклеточные нейроны, что приводит к активации секреции вазопрессина. Осморецепторы головного мозга при повышении осмотического давления плазмы вызывают быстрое увеличение концентрации вазопрессина в плазме крови за счет высвобождения его из запасов в задней доле гипофиза. Секрецию вазопрессина и жажду также может вызвать увеличение объема внеклеточной жидкости. Считается, что объем циркулирующей крови на фоне увеличения секреции вазопрессина под воздействием афферентной импульсации от барорецепторов изменяется значительно меньше, чем под воздействием импульсов от осморецепторов [6]. Далее вазопрессин действует на свой основной орган-мишень – почки. Гормон связывается с V-рецепторами вазопрессина 2 типа, расположенными на базальной мембране эпителиальных клеток собирательных трубочек. С помощью цАМФ-опосредованного механизма происходит фосфорилирование аквапоринов‑2 протеинкиназой А, которые выходят из внутриклеточного депо и встраиваются в апикальную мембрану; проницаемость апикальной мембраны для воды увеличивается. Из клеток собирающих канальцев вода через аквапорины базальной мембраны 3 и 4 переходит в почечный интерстиций и в конечном итоге в циркуляторное русло.

В основе центрального несахарного диабета, как правило, лежит нарушение синтеза, транспортировки или высвобождения вазопрессина. Основные клинические симптомы болезни – полиурия, полидипсия и связанное с ними нарушение сна. Клиническая картина центрального несахарного диабета часто возникает внезапно, с неутолимой жажды в течение дня и ночи, сочетающейся с желанием употреблять холодные жидкости [6]. При объективном исследовании могут выявляться симптомы дегидратации: сухость кожи и слизистых, уменьшение слюно- и потоотделения. Систолическое АД чаще нормальное или немного понижено в сочетании с повышением диастолического АД.

Несмотря на часто неоспоримую яркость клинической картины, не следует переоценивать эти симптомы. Прежде всего, необходимо подтвердить наличие полиурии, например, назначить сбор суточной мочи, анализ мочи по Зимницкому. Для несахарного диабета характерна постоянно низкая осмоляльность (

  • Главная
  • Типы

Источники: http://womanadvice.ru/nesaharnyy-diabet-vse-osobennosti-redkoy-bolezni, http://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Sovremennye_vozmoghnosti_v_lechenii__centralynogo_nesaharnogo_diabeta_u_vzroslyh/, http://diabet5.ru/tipy/nesaharnyj-diabet-klinicheskie-rekomendatsii.html

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *