Кетоацидоз у беременных при диабете

И.Б. Гот, Е.М. Шифман

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК МР РУДН, Москва

Диабетический кетоацидоз осложняет течение беременности от 1 до 3% женщин, страдающих сахарным диабетом. Это неотложное состояние, которое может иметь тяжелые последствия как для матери, так и для плода. Со времени начала применения инсулина материнская смертность вследствие диабета значительно снизилась (в доинсулиновую эру она была равна 50%, сегодня — менее 1%). Диабетический кетоацидоз чаще развивается во втором и третьем триместрах беременности, когда отмечается усиление инсулинорезистентности. В последние годы значительно снизилась перинатальная и детская смертность, однако до сих пор в этой группе больных она остается достаточно высокой. В доинсулиновую эру умирали 30-90% детей, родившихся от матерей, больных диабетом.

Диабетический кетоацидоз у беременных часто оказывается дебютом болезни. Сам женский пол влияет на течение диабета: у молодых женщин на 40% выше вероятность развития кетоацидоза на фоне имеющегося сахарного диабета и на 44% выше риск повторных госпитализаций для лечения кетоацидоза по сравнению с молодыми мужчинами. У беременных риск развития кетоацидоза еще выше, чем у небеременных женщин.

Факторы, которые предрасполагают к развитию кетоацидоза у беременных:

  • голодание;
  • обезвоживание при токсикозе первой половины беременности;
  • снижение буферной емкости крови (дыхательный алкалоз беременности);
  • увеличение продукции антагонистов инсулина;
  • стресс.

Провоцирующие факторы кетоацидоза у беременных:

  • инфекции;
  • острые заболевания;
  • отказ от применения инсулина;
  • нерегулярный прием инсулина;
  • лекарственные препараты — стероидные гормоны и адреноблокаторы.

Применение бета-миметиков также может спровоцировать развитие кетоацидоза у женщин с гестационным сахарным диабетом. Кетогенный эффект (то есть усиливающий выработку 3-гидроксибутировой кислоты) вызывает и курение, причем у небеременных это значения не имеет.

Диабетический кетоацидоз — это следствие гиперпродукции глюкозы и кетоновых тел в печени, в результате чего происходит выброс свободных жирных кислот из жировой ткани, в основном из-за нарушения баланса глюкагона и инсулина. Относительный или абсолютный дефицит инсулина при наличии избытка контринсулярных гормонов — основное звено патогенеза кетоацидоза. Роль глюкагона как основного контринсулярного гормона в патогенезе кетоацидоза доказана уже достаточно давно. Соматостатин эффективно блокирует выброс глюкагона и снижает уровень бета-гидроксибутиратов, глюкозы, свободных жирных кислот и глицерола. Глюкагон усиливает поступление аминокислот в печень и превращение их в глюкозу. Поэтому глюкагон играет главную роль (в сочетании с инсулиновой недостаточностью) в развитии кетоацидоза.

Другие контринсулярные гормоны — это катехоламины, гормон роста, кортизол и гормон, который вырабатывается только во время беременности, — плацентарный лактоген человека (человеческий соматомаммотропин) и пролактин. Нарушение баланса между инсулином и глюкагоном препятствует достижению состояния нормогликемии. Недостаточное количество и нарушенная функция инсулина способствуют уменьшению поступления глюкозы в гепатоциты, жировую и мышечную ткани, в результате чего жировые клетки получают недостаточную стимуляцию в отношении накопления жиров. Глюконеогенез и гликолиз уже не ингибируются. Глюкагон значительно усиливает образование кетонов в гепатоцитах (до 3 раз) и индуцирует глюконеогенез и гликолиз. Экскреция катехоламинов и кортизола возрастает при стрессе, дегидратации и ацидозе. Эти состояния всегда бывают при диабетическом кето-ацидозе. Все вышеперечисленное стимулирует выброс свободных жирных кислот и гликогенолиз. Чувствительность к этим гормонам печени увеличена, а чувствительность к инсулину снижена на клеточном уровне вследствие поражения бета-клеток при диабете. Эти изменения баланса между инсулином и глюкагоном прерывают метаболизм углеводов, который взаимозависим с метаболизмом жиров. Более того, нормальная продукция и расход глюкозы также нарушаются, что приводит к гипергликемии и кетозу. Бета-гидроксибутират и ацетоацетат — две основные кетокислоты, вырабатывающиеся при кетоацидозе. Затем происходит потребление оснований с компенсаторным дыхательным алкалозом, который добавляется к исходно существующему дыхательному алкалозу и метаболическому ацидозу (вследствие почечной экскреции бикарбонатов) беременности. Уже измененная буферная емкость крови в сочетании с избытком кетонов (из-за дефицита инсулина) приводит к ухудшению регенерации бикарбонатов. Гипергликемия усугубляется ускорением глюконеогенеза, что приводит к выраженному осмотическому диурезу, снижению сердечного выброса, артериального давления, потере натрия и калия. Может начаться гиповолемический шок, при котором резко снижается тканевая перфузия и увеличивается продукция молочной кислоты. Снижение рН частично компенсируется сдвигом ионов водорода внутрь клетки в ответ на ток калия из клетки. Итак, общий дефицит калия в организме может быть даже более выраженным, чем это отражают анализы крови.

Классическая симптоматика: рвота, жажда, полиурия, слабость, изменения чувствительности и ощущение нехватки воздуха. Менее часто отмечаются головная боль, потеря веса, тошнота и боль в животе. Большие количества ацетона в выдыхаемом воздухе — причина специфического запаха, исходящего от больной.

Хотя инфекция часто сочетается с диабетическим кетоацидозом, повышение температуры тела вовсе не обязательно. Подтверждение подозрения кетоацидоза может быть получено при наличии гипергликемии, ацидоза и кетонемии. Уровень глюкозы крови обычно составляет выше 10 ммоль/л. У беременных довольно часто бывает кетоацидоз на фоне нормогликемии. Также имеются кетонемия и преренальная азотемия с повышением азота мочевины крови и креатинина, последнее является результатом дефицита жидкости в организме — от 4 до 10 л. Уровень рН обычно ниже 7,30, и имеется недостаток анионов в 12 мЭкв/л или больше. Концентрация бикарбоната в сыворотке обычно не превышает 15 мЭкв/л.

Действие диабетического кетоацидоза на плод

Пожалуй, самая большая беда для беременной с диабетом при кетоацидозе — это гибель плода. Хотя точная частота этого тяжелого осложнения неизвестна, в последние 10 лет данный показатель составляет около 9%. Механизм влияния кетоацидоза у матери на плод до сих пор неизвестен. При биомониторном контроле выявляется брадикардия, дистресс и гипоксия у плода. Большинство исследователей считают, что причиной гибели или дистресса плода являются сразу несколько факторов. Массивный осмотический диурез и дефицит ОЦК у матери приводят к снижению сердечного выброса, вследствие чего страдает и маточно-плацентарный кровоток. Вдобавок ацидоз у матери сам по себе может вызывать уменьшение маточного кровотока и тем самым способствует появлению ацидоза у плода. Гиперкетонемия с гипергликемией может приводить к гипоксии и лактат-ацидозу у плода. Кетокислоты легко проходят через плаценту, поэтому наличие ацидоза у матери всегда подразумевает наличие ацидоза у плода. Дефицит фосфатов, наблюдающийся у матери при диабетическом кетоацидозе, может привести к снижению количества 2, 3-дифосфоглицерата в эритроцитах, вследствие чего снижается доставка кислорода к плоду. Уменьшение сократимости миокарда у плода (при наличии и гипергликемии, и тяжелой гипокалиемии) может вызвать аритмию или остановку сердца.

Интенсивная терапия

Основа основ в лечении диабетического кето-ацидоза — это инфузионная терапия в сочетании с применением инсулина. Внутривенное введение физиологического раствора хлорида натрия в первые три часа осуществляют со скоростью 1000 мл/ч. Затем можно вводить 0,45% раствор хлорида натрия со скоростью 250 мл/ч, однако к концу трех часов введения нужно определить концентрацию натрия в крови во избежание гипернатриемии. В общем, в большинстве случаев за первые сутки требуется ввести от 6 до 8 л растворов в зависимости от клиники и темпа диуреза. Когда уровень глюкозы в сыворотке крови будет ниже 7,2 ммоль/л, можно начинать медленную инфузию 5% раствора глюкозы. Это необходимо для предупреждения гипогликемии и отека мозга, который у взрослых случается довольно редко. Для инсулинотерапии предложено множество схем, у каждой из которых есть свои преимущества и недостатки. Врач должен помнить, что пациенты с кетоацидозом резистентны к инсулину и имеют гиповолемию. Поэтому им требуется введение больших доз инсулина внутривенно.

Болюсное введение инсулина или его постоянное внутривенное введение, в принципе, одинаково эффективны, поэтому врач может выбирать тот способ, в применении которого он более ориентирован. Можно сначала ввести 10-20 единиц обычного инсулина внутривенно струйно, а затем от 5 до 10 единиц в час. Если в первые два часа гликемия не уменьшилась на 25%, то скорость инфузии удваивают.

После того как концентрация глюкозы снизится до 6 ммоль/л и разрешится кетоз, можно начать подкожное введение инсулина и разрешить больной есть. Возмещение калия проводят после восстановления адекватной функции почек. Имея в виду, что концентрация калия в сыворотке крови может и не отражать его реального дефицита, к инфузионным растворам добавляют 20-40 мЭкв/л калия в пересчете на калия хлорид. Если концентрация фосфора тоже низкая, то на каждый литр добавляют 10-20 мЭкв фосфата калия. Бикарбонат натрия можно использовать только при очень тяжелом ацидозе (рН менее 7,1 или 7,0). При этом его инфузия должна проводиться с низкой скоростью, поскольку быстрое и полное восстановление рН и напряжения углекислоты у матери на самом деле приводят к увеличению напряжения углекислоты в крови плода.

У больных кетоацидозом нужно обязательно исключить наличие инфекции, назначить посевы мочи и крови. Если существует подозрение на инфекцию, то сразу назначается адекватная антибактериальная терапия.

Есть еще два важных аспекта при ведении беременных. Во-первых, если начинаются преждевременные роды, то назначают сульфат магния в качестве токолитика — это метод выбора. Бета-миметики и стероиды только усугубляют кетоацидоз. Во-вторых, роды должны происходить только при стабилизации состояния матери.

Обезболивание родов

Умеренные боли в начале родов можно снять небольшими дозами агонист-антагонистов или нестероидными противовоспалительными препаратами. Основная проблема при использовании больших доз наркотических анальгетиков — угнетение дыхания матери и плода. Длительные роды и снижение маточно-плацентарного кровотока вследствие введения наркотических анальгетиков могут привести у ацидозу у плода, что сразу же изменяет транспорт лекарственных препаратов через плаценту. Боль и беспокойство в родах могут еще более ухудшить перфузию плаценты и вызвать выброс катехоламинов. Эпидуральная анальгезия в этой ситуации имеет следующие преимущества:

— снижает концентрацию катехоламинов у матери и таким образом опосредованно улучшает маточно-плацетарный кровоток;

— снижает выработку молочной кислоты у матери и тем самым степень ацидоза у плода.

Если возникнет необходимость в кесаревом сечении, то можно провести обезболивание через уже установленный катетер.

При наличии преэклампсии перед выполнением регионарной анестезии нужно определить состояние свертывания крови. Препаратом выбора в этой ситуации является ропивакаин.

Обезболивание операции кесарева сечения

Несмотря на все современные методы лечения, у женщин с диабетом вероятность кесарева сечения все равно остается в 2,1 раза выше, чем в общей популяции. Стандартного метода обезболивания у таких больных нет, но желательно, чтобы общую анестезию использовали только тогда, когда есть безусловные противопоказания к нейроаксиальным методам обезболивания. Необходимо обследовать женщину на предмет осложнений сахарного диабета. Очень важным с точки зрения анестезиолога является такое осложнение сахарного диабета, как диабетическая нейропатия, так как при этом значительно замедляется эвакуация содержимого желудка и отмечается синдром «тугих суставов», при котором могут быть трудности с интубацией трахеи. Этот синдром распознать достаточно легко: надо попросить женщину сложить ладони, и если мизинцы не разгибаются до конца (этот симптом называют «симптомом молитвы»), то у нее вполне вероятен синдром «тугих суставов». При этом также снижается растяжимость эпидурального пространства, что может привести к ишемии спинного мозга при инъекции в эпидуральное пространство больших объемов растворов местных анестетиков.

Все роженицы рассматриваются как пациентки с полным желудком, но у диабетиков этот риск еще выше, так как у них возможна нейропатия, которая может приводить к парезу желудка. Профилактика аспирации должна быть обязательной, для этого применяют невсасывающиеся антациды сразу перед операцией, метоклопрамид и блокатор Н2 -гистаминовых рецепторов.

Изменения гемодинамики при операции кесарева сечения значительно более выражены, чем при родоразрешении через естественные родовые пути, поскольку:

при длительном течении диабета симпатическая блокада и симпатический тонус также может быть более выражен;

аортокавальная компрессия беременной маткой значительно усугубляет артериальную гипотонию вследствие симпатического блока.

Поскольку у диабетиков изменена регуляция параметров гемодинамики, то в отношении инфузионной терапии существуют некоторые ограничения. Доклиническая стадия диабетической кардиомиопатии и низкое коллоидно-осмотическое давление вследствие потери белков могут значительно увеличить риск отека легких при гипергидратации. При тяжелом течении диабета эпидуральная анестезия может оказаться предпочтительнее спинномозговой, поскольку начинает действовать медленнее. Препарат выбора для спинномозговой анестезии — гипербарический раствор бупивакаина. Для эпидуральной анестезии используется ропивакаин с добавлением наркотических анальгетиков. Как для обезболивания родов, так и для анестезии при операции кесарева сечения предпочтение ропивакаина обусловлено его минимальными нейро- и кардиотоксическим эффектами, что особенно важно в условиях имеющихся диабетической полинейро- и кардиопатий.

У всех пациенток до начала любой анестезии следует оценить состояние дыхательных путей и определить возможные проблемы при интубации. Хотя и редко, но бывает, что синдром «тугих суставов» вовлекает дыхательные пути и атланто-затылочный сустав.

Если для обезболивания экстренной операции требуется общая анестезия, нужно иметь наготове все средства, необходимые при трудной интубации. Желательно, чтобы у женщины было два венозных доступа: один для введения глюкозы и инсулина, а второй – для инфузионной терапии и внутривенных инъекций.

В родах большинство авторов рекомендуют инфузии глюкозы с инсулином, обычно это 5% раствор глюкозы с добавлением хлорида калия и длительная инфузия инсулина. Цель этой терапии – поддержание уровня глюкозы крови в пределах 4-6 ммоль/л. Если этого достигнуть не удается, то скорость инфузии инсулина увеличивают на 1 Ед/ч. Если уровень глюкозы крови ниже 4 ммоль/л, то можно заменить 5% раствор глюкозы 10%. Обязательно проводится исследование мочи, каждые 4 часа делается анализ на содержание в моче глюкозы и кетонов. Ранее введения глюкозы в родах избегали, однако это часто приводило к тяжелому ацидозу как у матери, так и у плода. В большинстве случаев во время родов рекомендуется проводить постоянный биомониторный контроль, обязательны участие неонатолога и подготовка места в отделении интенсивной терапии для новорожденного.

После родов потребность в инсулине быстро снижается, поэтому сразу после рождения скорость инфузии снижают вдвое. В большинстве случаев при гестационном диабете инсулин можно отменять после родов, больным с инсулинозависимым диабетом вводят 5 ЕД простого инсулина подкожно, как только женщина сможет сама пить и есть, а через 30 минут прекращают инфузию глюкозы и инсулина.

Заключение

Ведение родов у больной диабетом может представлять значительные трудности. Ситуация значительно усугубляется при присоединении кетоацидоза. Знание физиологических изменений, обусловленных беременностью, диабетом и их сочетанием, помогает обеспечить оптимальную лечебную тактику. Сотрудничество между анестезиологами-реаниматологами, неонатологами и акушерами позволяет подобрать оптимальное лечение и значительно улучшить исход для этих женщин и их малышей. Самое лучшее лечение диабетического кетоацидоза — это профилактика.

У людей, страдающих от сахарного диабета, может развиться такое опасное осложнение как кетоацидоз. Вызывается оно нарушением углеводного обмена веществ, вызванного дефицитом инсулина в организме. Развитие процесса происходит, когда глюкоза перестает использоваться человеком, как источник энергии. Вместо этого в работу идут жиры по компенсаторному механизму, вызывая увеличение количества кетоновых (или ацетоновых) тел – промежуточных продуктов метаболизма. Они синтезируются в печени, и у здорового человека их концентрация ничтожно мала. Избыток таких тел свидетельствует о нарушении углеводного и жирового обмена веществ, ведущего к повышению кислотности крови и снижению функций почек.

Диабетический кетоацидоз

В чем опасность состояния кетоацидоза?

Изменение кислотности крови, которое происходит в результате нарушения углеводного метаболизма, может загнать человека в коматозное состояние. И как итог – к летальному исходу. При кетоацидозе происходят следующие изменения:

  • Повышение содержания сахара в крови;
  • Увеличение концентрации кетоновых тел;
  • Изменение кислотно-щелочной баланса.

У больных 1 типом диабета такое состояние диагностируется в 20% всех случаев, у 2 типа – в 7%. Смертность от данного осложнения составляет 7-19%. Чтобы этого не происходило, диабетикам любого из двух типов необходимо уметь правильно измерять уровень сахара в крови с помощью глюкометра, научиться делать себе безболезненные инъекции инсулина и правильно рассчитывать объем вводимого гормона. Тогда приведенные выше показатели можно будет значительно сократить.

Основные причины появления

У диабетиков 1 и 2 типа кетоацидоз развивается при недостаточности в крови инсулина. Данное отклонение от нормы может носить относительный или абсолютный характер. Тогда в первом случае речь о диабете 2 типа, а во втором – 1 типе диабета. Есть несколько факторов, способствующих развитию осложнения:

  • Получение травм;
  • Оперативное вмешательство;
  • Прием препаратов, относящихся к «противникам» инсулина (половые гормоны, диуретики);
  • Прием средств, снижающих восприимчивость тканей к инсулину;
  • Беременность;
  • Перенесенная операция на поджелудочной железе;
  • Недостаточная выработка инсулина при диабете 2 типа.

На основании этого можно сделать вывод, что к кетоацидозу приводит неправильное поведение самого больного. Он может пропускать введение инсулина или вовсе не делать уколы, а также может нарушать врачебные указания. Иногда необходимость в увеличении дозы инсулина вызвана развитием инфекционного заболевания, а также большим потреблением углеводов.

Осложнение может возникнуть при введении просроченного гормона или хранимого с нарушением требуемых условий. Влияющим фактором также является умение делать себе инъекции и исправность используемых для этого инструментов. Редко, но к кетоацидозу могут привести и врачебные ошибки.

Симптомы кетоацидоза

Понять, что вы нуждаетесь в медицинской помощи, помогут характерные для этого состоянии симптомы. Развиваются они стремительно. Первыми выступают проявления, связанные с повышением концентрации глюкозы в крови:

  • Постоянное чувство жажды;
  • Сухость кожи и слизистых;
  • Частые позывы к мочеиспусканию;
  • Потеря массы тела;
  • Общая слабость в теле.

Далее отмечается появление признаков превышения нормы кетоновых тел. Больного преследуют тошнота, рвота, изо рта доносится запах ацетона. Дыхание становится шумным и глубоким, сбивается его привычный ритм. После этого влияние оказывается уже на центральную нервную систему. Проявляется это в виде головных болей, повышенной сонливости, раздражительности и заторможенной реакции на происходящее вокруг.

Диагностика

Высокое содержание кетоновых тел в организме оказывает раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт. Из клеток начинает уходить необходимая им вода. При походах в туалет из организма выводится не только лишняя жидкость, но и калий.

По цепочке проявления симптомов может показаться, что имеют место проблемы с желудком, так как присутствуют боли в передней стенке живота. Если врач не назначит анализ на содержание сахара в крови, то вполне вероятно, что такого больного госпитализируют в хирургию или в инфекционное отделение.

Чтобы этого не произошло, для диагностирования кетоацидоза делается тест на определение концентрации глюкозы и кетоновых тел в крови. Аналогичное исследование производится с мочой больного.

Кетоацидоз у детей

В детском возрасте это осложнение является результатом несвоевременного выявления диабета. Повторяющиеся в дальнейшем рецидивы могут быть связаны с неправильным курсом лечения или недобросовестным контролем уровня сахара в крови.

Кетоацидоз занимает лидирующую позицию по смертности среди маленьких диабетиков. Симптомы проявления этого состояния у ребенка такие же, как и у взрослых. Совпадают и методики лечения.

Возможные осложнения

Если у человека есть подозрение на кетоацидоз, то ему необходимо предпринять меры для приведения в норму уровня глюкозы. Не прибегая к лекарствам это можно сделать путем изменения рациона. Достаточно узнать, с помощью каких продуктов снижают сахар в крови. Если вовремя не предпринять меры, то кетоацидоз чреват неприятными последствиями:

  • Отек головного мозга;
  • Перебои в работе сердца;
  • Развитие сопутствующих заболеваний.

Самым печальным осложнением резкого превышения сахара в крови может стать летальный исход. Лучше не затягивать с визитом к врачу, так как еще требуется время на сдачу необходимых анализов и постановку диагноза.

Лечение кетоацидоза

Общие рекомендации

После получения результатов анализов при диагностике врач назначает курс лечения. Одним из его направлений является соблюдение диабетиком диеты. Совместно со специалистом составляется список продуктов к употреблению, снижающих сахар в крови при диабете 2 типа и 1 типа. Кроме этого пациенту придется пройти:

  1. Инсулинотерапию. Больному внутривенно вводится инсулин. На время процедуры ежечасно измеряется уровень глюкозы.
  2. Регидратацию. В организме восполняется запас потерянной жидкости путем внутривенного вливания физиологического раствора.
  3. Восполнение запасов калия.
  4. Курс лечения сопутствующих заболеваний.

При кетоацидозе больного забирают в реанимационный блок или отделение интенсивной терапии, где постоянно контролируют получаемые показатели крови и мочи, делают вливания. Первая помощь после проявления симптомов развивающегося осложнения – капельница 0,9%-го раствора соли и внутримышечная доза инсулина. При отсутствии других осложнений больного могут поместить в терапию или эндокринологию.

Больному необходимо обеспечить обильное щелочное питье. Его рацион питания преимущественно будет состоять из углеводов. Успех в лечении будет достигнут тогда, когда удастся выровнять показатели сахара в крови, а в урине будут отсутствовать кетоновые тела.

Питание при кетоацидозе

Правильное питание при лечении

Немаловажным этапом в лечении является правильное питание, которое сможет обеспечить необходимое здоровью снижение содержания глюкозы. Нетрудно найти информацию о том, какие из продуктов понижают сахар в крови. К ним относятся:

  • Овощи. Обеспечат организм дополнительным комплексом витаминов. Подходят для рациона диабетиков 1 и 2 типа. В овощах зеленого цвета глюкозы меньше, поэтому лучше отдавать предпочтение им. С пользой для здоровья подходят все виды капусты, кабачок, огурец, шпинат, баклажан, томаты, перец, топинамбур.
  • Фрукты. Наиболее полезными для диабетика являются цитрусы. Больным 1 и 2 типа нужно обязательность кушать яблоки и авокадо. Под запретом – бананы и виноград.
  • Морепродукты. Здоровая богатая белками пища. Оказывает положительное влияние на работу желудка.
  • Рыба. Выбирать следует нежирные сорта, приготовленные на пару или сваренные.
  • Орехи. Их употребление замедляет процесс всасывания сахара в кровь. Достаточно калорийны, поэтому быстрее позволяют ощутить сытость. Снижают уровень холестерина.
  • Приправы. Особенно хорошо приводит в норму сахар корица.
  • Мясо. Подходят его нежирные сорта.
  • Бобовые. Богаты белком и это позволяет им замедлять всасывание глюкозы.
  • Крупы. Большое количество растительных компонентов содержится в кашах и крупах. Самой полезной из всех является овсяная. В ней много клетчатки и она легко снижает сахар. До 25% вероятность кетоацидоза может снизить употребление пшена.

Продуктов, разрешенных к употреблению, хватает, поэтому составить меню смогут для себя даже самые привередливые в еде пациенты. Предварительно не лишним будет проконсультироваться с врачом, чтобы он одобрил выбранный вами рацион.

Запрещенные при диабете продукты

Диабетикам из рациона необходимо исключить продукты, которые повышают уровень глюкозы. Чтобы не провоцировать развитие кетоацидоза следует избегать:

  • Продуктов с большим содержанием сахара: кондитерские изделия, особенно конфеты, варенье, джемы, мед, изюм, покупные сладкие соки. Из фруктов это бананы и виноград.
  • Жирных блюд. Придется отказаться от жирных сортов мяса и рыбы, сосисок, колбас, от молочных продуктов с высоким процентом жирности, майонеза и соусов на его основе. Такие продукты плохо сказываются на работе печени. В организме и без того имеются проблемы с метаболизмом.
  • Алкоголя. От крепких спиртных напитков следует отказаться в первую очередь. Их употребление может довести человека до сахарной комы.
  • Продукты, сочетающие в себе большое количество жиров и сахара. Это шоколад, халва, кремовые торты и пирожные, мороженое.

Если полностью отказаться от какого-либо продукта вы не в силах, то допускается употреблять его в пищу редко и небольшими порциями. При этом обязательно следует постоянно держать под контролем показатель глюкозы.

Питание при беременности

У женщин в положении уровень сахара в крови повышается, поэтому возрастает риск появления гестационного диабета. Чтобы избежать резкого скачка глюкозы, который будет представлять опасность как для мамы, так и для ее малыша, в беременность следует правильно питаться. А именно, избегать продуктов, провоцирующих рост сахара.

В рационе беременной должно быть больше продуктов, которые снижают концентрацию глюкозы. От быстрых углеводов, хоть они и вкусней, на срок вынашивания придется отказаться. Сладкие фрукты и напитки разрешаются, но в небольших количествах. Калорийность продуктов не должна превышать 30 кКал на каждый килограмм массы тела женщины.

После рождения ребенка опасность развития гестационного диабета пропадает, но некоторое время еще лучше последить за уровнем глюкозы. Женщины, перенесшие этот недуг во время беременности, попадают в группу риска приобретения диабета 1 типа. Если соблюдения правил питания достаточно для контроля сахара, то никаких дополнительных лечебных мероприятий не потребуется.

Профилактика кетоацидоза

Избежать состояния кетоацидоза можно, если следовать несложным правилам его профилактики. Для поддержания работы организма в привычном режиме достаточно:

Есть чаще, но небольшими порциями, питание должно быть максимально правильным и сбалансированным.

  • Построить режим питания таким образом, чтобы промежутки между приемами пищи были одинаковыми или почти равными.
  • В течение дня обеспечить себя обильным питьем. Про газированные напитки лучше забыть.
  • Регулярно производить замер содержания сахара в крови.
  • Научиться распознавать симптомы повышенной глюкозы.
  • Своевременно и в нужных дозировках вводить инсулин.
  • Это совсем не значит, что вам следует отказаться от всех лакомств, просто теперь вам нужно считать, чего и сколько вы можете съесть. Правильное питание и соблюдение врачебных указаний позволят много лет наслаждаться жизнью даже с сахарным диабетом. Кетоацидоз достаточно опасен, поэтому его легче предупредить, чем лечить.

    Сахарный диабет – коварное заболевание, опасное своими тяжелыми осложнениями. Одно из них, диабетический кетоацидоз, возникает, когда из-за недостаточного количества инсулина клетки вместо глюкозы начинают перерабатывать липидный запас организма.

    В результате расщепления липидов образуются кетоновые тела, что вызывает изменение кислотно-щелочного баланса.

    Чем опасно изменение уровня pH?

    Допустимый уровень pH не должен выходить за пределы 7,2-7,4. Повышение уровня кислотности в организме сопровождается ухудшением самочувствия диабетика.

    Таким образом, чем больше вырабатывается кетоновых тел, тем значительнее повышается кислотность и тем быстрее нарастает слабость у больного. Если диабетику не оказать вовремя помощь, то разовьется кома, что в дальнейшем может привести к смерти.

    По результатам анализов можно определить развитие кетоацидоза по таким изменениям:

    • в крови наблюдается повышение коэффициента кетоновых тел больше 6 ммоль/л и глюкозы больше 13,7 ммоль/л;
    • кетоновые тела присутствуют и в моче;
    • изменяется кислотность.

    Патология чаще регистрируется при заболевании диабетом 1 типа. У людей, болеющих диабетом 2 типа кетоацидоз отмечается значительно реже. За период в 15 лет зафиксировано свыше 15% случаев смертей после возникновения диабетического кетоацидоза.

    Для снижения риска возникновения подобного осложнения больному нужно научиться самостоятельно высчитывать дозировку гормона инсулина и овладеть техникой инсулиновых инъекций.

    Основные причины развития патологии

    Кетоновые тела начинают вырабатываться вследствие нарушения взаимодействия клеток с инсулином, а также при сильном обезвоживании.

    Это может происходить при 2 типе сахарного диабета, когда клетки теряют чувствительность к гормону или при диабете 1 типа, когда поврежденная поджелудочная железа перестает производить инсулин в достаточном количестве. Так как при диабете происходит интенсивное выведение мочи, то такое сочетание факторов вызывает кетоацидоз.

    Спровоцировать кетоацидоз могут такие причины:

    • прием гормональных, стероидных препаратов, нейролептиков и диуретиков;
    • диабет во время беременности;
    • длительное повышение температуры, рвота или понос;
    • хирургическое вмешательство, особенно опасна панкреатэктомия;
    • травмы;
    • длительность заболевания 2 типом сахарного диабета.

    Еще одной причиной можно считать нарушение графика и техники инсулиновых инъекций:

    • применение гормона с истекшим сроком годности;
    • редкое измерение концентрации в крови сахара;
    • нарушение диетического питания без компенсации инсулина;
    • повреждение шприца или помпы;
    • самолечение народными методами с пропусками инъекций.

    Кетоацидоз, случается, возникает вследствие ошибки в процессе диагностики сахарного диабета и, соответственно, запоздалого начала лечения инсулином.

    Симптомы заболевания

    Кетоновые тела образуются постепенно, обычно от первых признаков до возникновения предкоматозного состояния проходит несколько дней. Но случается и более стремительный процесс нарастания кетоацидоза. Каждому диабетику важно внимательно следить за своим самочувствием, чтобы вовремя распознать тревожные признаки и успеть принять необходимые меры.

    На начальном этапе можно обратить внимание на такие проявления:

    • выраженная обезвоженность слизистых и кожи;
    • частое и обильное выделение мочи;
    • неукротимая жажда;
    • появляется зуд;
    • упадок сил;
    • необъяснимое снижение веса.

    Эти признаки часто остаются незамеченными, так как являются характерными для заболевания сахарным диабетом.

    Изменение кислотности в организме и повышенное образование кетонов начинает выражаться более значительными симптомами:

    • возникают приступы тошноты, переходящие в рвоту;
    • становится более шумным и глубоким дыхание;
    • появляется привкус и ацетоновый запах во рту.

    В дальнейшем состояние ухудшается:

    • появляются приступы мигрени;
    • нарастает сонливое и вялое состояние;
    • продолжается снижение веса;
    • возникают болевые ощущения в животе и горле.

    Синдром боли появляется вследствие обезвоживания и раздражающего воздействия тел кетонов на органы пищеварения. Интенсивная боль, повышенное напряжение передней стенки брюшины и запор могут послужить причиной ошибки в диагнозе и вызвать подозрение на инфекционное или воспалительное заболевание.

    Между тем, появляются симптомы предкоматозного состояния:

    • сильное обезвоживание;
    • сухость слизистых и кожных покровов;
    • бледнеет и холодеет кожа;
    • появляется покраснение лба, скул и подбородка;
    • слабеют мышцы и тонус кожи;
    • резко понижается давление;
    • становится более шумным дыхание и сопровождается ацетоновым запахом;
    • сознание мутнеет, и человек впадает в кому.

    Диагностика при сахарном диабете

    При кетоацидозе коэффициент глюкозы может достигать свыше 28 ммоль/л. это определяется по результатам анализа крови, первому обязательному исследованию, которое проводится после помещения больного в реанимационное отделение. Если же выделительная функция почек нарушена незначительно, то уровень сахара может быть и невысок.

    Определяющим показателем развития кетоацидоза будет наличие в кровяной сыворотке кетонов, чего не наблюдается при обычной гипергликемии. Подтвердить диагноз позволит и присутствие кетоновых тел в моче.

    По биохимическому исследованию крови можно определить потери в составе электролитов, и степень понижения бикарбоната и кислотности.

    Важное значение имеет и степень вязкости крови. Густая кровь затрудняет работу сердечной мышцы, что оборачивается кислородным голоданием миокарда и головного мозга. Такие серьезные повреждения жизненно важных органов приводят к тяжелым осложнениям после предкоматозного состояния или комы.

    Еще одним показателем крови, на который обращают внимание будет креатинин и мочевина. Высокий уровень показателей свидетельствует о сильном обезвоживании, вследствие которого уменьшается интенсивность кровотока.

    Повышение концентрации лейкоцитов в крови объясняется стрессовым состоянием организма на фоне кетоацидоза или сопутствующим инфекционным заболеванием.

    Температура у пациента обычно держится не выше нормы или слегка снижена, что вызвано низким давлением и изменением кислотности.

    Дифференциальная диагностика гиперсмолярного синдрома и кетоацидоза может проводиться с помощью таблицы:

    Схема лечения

    Диабетический кетоацидоз считается опасным осложнением. Когда у человека, болеющего диабетом внезапно ухудшается состояние, то ему требуется неотложная помощь. В случае отсутствия своевременного купирования патологии развивается тяжелая кетоацидотическая кома и в результате возможно поражение мозга и смертельный исход.

    Для оказания первой помощи нужно запомнить алгоритм правильных действий:

    1. Заметив первые симптомы, требуется, не откладывая, позвонить в скорую и сообщить диспетчеру, что больной страдает диабетом и у него присутствует запах ацетона. Это позволит приехавшей бригаде медиков не совершить ошибку и не вколоть пострадавшему препарат глюкозы. Подобное стандартное действие приведет к тяжелым последствиям.
    2. Пострадавшего перевернуть на бок и обеспечить ему приток свежего воздуха.
    3. По возможности проверять пульс, давление и ритм сердца.
    4. Сделать человеку подкожную инъекцию короткого инсулина в дозе 5 единиц и присутствовать рядом с пострадавшим до приезда медиков.

    От четких и спокойных действий во время приступа зависит здоровье и жизнь диабетика.

    Приехавшие медики сделают больному внутримышечную инсулиновую инъекцию, поставят капельницу с соляным раствором для предотвращения обезвоживания и перевезут в реанимацию.

    В случае возникновения кетоацидоза больных помещают в палате интенсивной терапии или в реанимационном отделении.

    Восстановительные мероприятия в стационаре заключаются в таких действиях:

    • компенсация инсулина путем инъекций или диффузного введения;
    • восстановление оптимальной кислотности;
    • возмещение недостатка электролитов;
    • устранение обезвоживания;
    • купирование осложнений, возникающих на фоне нарушения.

    Для контроля за состоянием больного обязательно проводится комплекс исследований:

    • присутствие ацетона в моче контролируется первые пару дней два раза за день, в дальнейшем – один раз в сутки;
    • тест на сахар ежечасно до установления уровня в 13,5 ммоль/л, потом с трехчасовым интервалом;
    • кровь на электролиты берется два раза за день;
    • кровь и мочу на общеклиническое исследование – в момент приема в стационар, в дальнейшем с двухдневным перерывом;
    • кислотность крови и гематокрит – дважды за день;
    • кровь для исследования остатков мочевины, фосфора, азота, хлоридов;
    • ежечасно контролируется количество выделяемой мочи;
    • регулярно проводится измерение пульса, температуры, артериального и венозного давления;
    • беспрерывно контролируется работа сердца.

    Если помощь была оказана своевременно и больной находится в сознании, то после стабилизации состояния его переводят в эндокринологическое или терапевтическое отделение.

    Видео-материал о неотложной помощи больному при кетоацидозе:

    Инсулинотерапия при кетоацидозе на фоне диабета

    Предупредить возникновение патологии можно систематическими инсулиновыми инъекциями, поддерживая уровень гормона не менее 50 мкЕД/мл, это осуществляется методом введения каждый час небольших доз препарата короткого действия (от 5 до 10 ед.). Такая терапия позволяет сократить распад жиров и образование кетонов, а также не допускает повышения концентрации глюкозы.

    В больничных условиях диабетик получает инсулин путем непрерывного внутривенного введения через капельницу. В случае высокой вероятности развития кетоацидоза гормон должен поступать в организм пациента медленно и бесперебойно по 5-9 ЕД/час.

    Для предупреждения излишней концентрации инсулина, в капельницу добавляется человеческий альбумин в дозе 2,5 мл на 50 единиц гормона.

    Прогноз в случае своевременно оказанной помощи вполне благоприятный. В стационаре кетоацидоз купируется и состояние пациента стабилизируется. Летальность возможна только при отсутствии лечения или не вовремя начатых реанимационных мероприятиях.

    При запоздалом лечении возникает риск развития тяжелых последствий:

    • понижение концентрации калия или глюкозы в крови;
    • накопление в легких жидкости;
    • инсульт;
    • судороги;
    • повреждение мозга;
    • остановка сердца.

    Предотвратить вероятность возникновения кетоацидозного осложнения поможет соблюдение некоторых рекомендаций:

    • регулярно измерять содержание в организме глюкозы, особенно после нервного перенапряжения, травм и инфекционных болезней;
    • используя экспресс-полоски замерять в моче уровень кетоновых тел;
    • освоить технику введения инсулиновых инъекций и научиться высчитывать необходимую дозировку;
    • соблюдать график инсулиновых инъекций;
    • не заниматься самолечением и выполнять все рекомендации доктора;
    • не принимать лекарственные препараты без назначения специалиста;
    • своевременно лечить инфекционные и воспалительные заболевания и расстройства пищеварения;
    • придерживаться диетического питания;
    • воздержаться от вредных привычек;
    • употреблять больше жидкости;
    • обращать внимание на непривычные симптомы и сразу же обращаться за врачебной помощью.

    Источники: http://www.critical.ru/actual/IT/diab.htm, http://diabethelp.org/oslozhneniya/odno-iz-oslozhnenij-saharnogo-diabeta-eto-ketoacidoz.html, http://diabethelp.guru/oslozhneniya/razn/ketoacidoz.html

    Оставьте комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *