Какое мочегонное можно пить при сахарном диабете

Мочегонные лекарственные препараты специфически влияют на функцию почек и ускоряют процесс выведения из организма мочи.

Механизм действия большинства диуретиков, особенно, если это калийсберегающие диуретики, основан на способности подавлять обратное всасывание в почках, точнее в почечных канальцах, электролитов.

Увеличение количества выделяемых электролитов происходит одновременно с выделением определенного объема жидкости.

Первый диуретик появился в 19 веке, когда был открыт препарат ртути, широко применяемый для лечения сифилиса. Но по отношению к этому заболеванию препарат не проявил эффективности, зато было замечено его сильное мочегонное действие.

Через некоторое время ртутный препарат был заменен на менее токсичное вещество.

Вскоре модификация строения диуретиков привела к образованию очень мощных мочегонных лекарственных средств, у которых есть своя классификация.

Для чего нужны диуретики

Препараты мочегонного действия чаще всего применяют чтобы:

  • при сердечнососудистой недостаточности;
  • при отеках;
  • обеспечить вывод мочи при нарушениях функции почек;
  • снизить высокое артериальное давление;
  • при отравлении вывести токсины.

Надо отметить, что лучше всего справляются диуретики при гипертонии и сердечной недостаточности.
Высокая отечность может являться следствием различных сердечных заболеваний, патологий мочевыделительной и сосудистой системы. Эти болезни связаны с задержкой в организме натрия. Препараты диуретического действия выводят избыточное накопление этого вещества и таким образом уменьшают отечность.

При высоком артериальном давлении излишек натрия влияет на мышечный тонус сосудов, которые начинают сужаться и сокращаться. Используемые в качестве гипотензивных средств мочегонные препараты вымывают натрий из организма и способствуют расширению сосудов, что, в свою очередь, снижает артериальное давление.

При отравлении некоторую часть токсинов выводят почки. Для ускорения этого процесса и применяют диуретики. В клинической медицине этот способ получил название «форсированный диурез».

Сначала пациентам внутривенно вводят большое количество растворов, после этого используют высокоэффективное мочегонное средство, моментально выводящее из организма жидкость, а вместе с нею и токсины.

Мочегонные препараты и их классификация

Для разных заболеваний предусмотрены специфические мочегонные препараты, имеющие различный механизм действия.

  1. Препараты, которые влияют на работу эпителия почечных канальце, список: Триамтерен Амилорид, Этакриновая кислота, Торасемид, Буметамид, Флуросемид, Индапамид, Клопамид, Метолазон, Хлорталидон, Метиклотиазид, Бендрофлуметиозид, Циклометиазид, Гидрохлоротиазид.
  2. Осмотические диуретики: Монитол.
  3. Калийсберегающие диуретики: Верошпирон (Спиронолактон) относится к антагонистам минералокортикоидных рецепторов.

Классификация диуретиков по эффективности вымывания натрия из организма:

  • Малоэффективные — выводят 5 % натрия.
  • Средней эффективности — выводят 10% натрия.
  • Высокоэффективные — выводят более 15 % натрия.

Механизм действия мочегонных препаратов

Механизм действия диуретиков можно изучать на примере их фармакодинамических эффектов. Например, снижение артериального давления обусловлено двумя системами:

  1. Снижение концентрации натрия.
  2. Непосредственное действие на сосуды.

Таким образом, артериальную гипертензию можно купировать уменьшением объема жидкости и длительным поддержанием тонуса сосудов.

Уменьшение потребности сердечной мышцы в кислороде при использовании диуретиков связано:

  • со снятием напряжения с клеток миокарда;
  • с улучшением микроциркуляции в почках;
  • с уменьшением склеивания тромбоцитов;
  • со снижением нагрузки на левый желудочек.

Некоторые диуретики, например, Маннит, не только увеличивают количество выводимой жидкости при отеках, но и способны повышать осмолярное давление межтканевой жидкости.

Диуретики, благодаря своим свойствам расслаблять гладкую мускулатуру артерий, бронхов, желчевыводящих путей, обладают спазмолитическим эффектом.

Показания для назначения диуретиков

Базовыми показаниями для назначения диуретиков является артериальная гипертензия, больше всего это касается пожилых пациентов. Препараты мочегонного действия назначают при задержке в организме натрия. К этим состояниям относятся: асцит, хроническая почечная и сердечная недостаточность.

При остеопорозе больному назначают тиазидные мочегонные. Калийсберегающие препараты показаны при врожденном синдроме Лиддла (выведение огромного количества калия и задержка натрия).

Петлевые диуретики оказывают действие на функцию почек, назначаются при высоком внутриглазном давлении, глаукоме, сердечных отеках, циррозе.

Для лечения и профилактики артериальной гипертензии врачи прописывают тиазидные препараты, которые в небольших дозах оказывают щадящее воздействие на пациентов с умеренной гипертонией. Подтверждено, что тиазидные диуретики в профилактических дозах могут снизить риск инсульта.

Принимать эти препараты в более высоких дозах не рекомендуется, это чревато развитием гипокалиемии.

Для предупреждения этого состояния тиазидные диуретики можно комбинировать с диуретиками калийсберегающими.

При лечении диуретиками различают терапию активную и терапию поддерживающую. В активной фазе показаны умеренные дозы сильнодействующих мочегонных препаратов (Фуросемид). При терапии поддерживающей – регулярное употребление диуретиков.

Противопоказания к применению мочегонных препаратов

Пациентам с декомпенсированным циррозом печени, гипокалиемией применение мочегонных средств противопоказано. Не назначают петлевые диуретики больным, которые имеют непереносимость к некоторым производных сульфаниламидов (сахароснижающие и антибактериальные препараты).

Людям с дыхательной и острой почечной недостаточностью диуретики противопоказаны. Мочегонные тиазидной группы (Метиклотиазид, Бендрофлуметиозид, Циклометиазид, Гидрохлоротиазид) противопоказаны при сахарном диабете 2 типа, так как у пациента может резко подняться уровень глюкозы в крови.

Желудочковые аритмии тоже являются относительными противопоказаниями к назначению диуретиков.

Больным, принимающим соли лития и сердечные гликозиды, петлевые диуретики назначают с большой осторожностью.

Осмотические диуретики не назначаются при недостаточности сердечной деятельности.

Побочные проявления

Мочегонные средства, входящие в список тиазидов, могут привести к повышению уровня мочевой кислоты в крови. По этой причине пациенты, у которых диагностирована подагра, могут наблюдать ухудшение состояния.

Диуретики тиазидной группы (Гидрохлортиазид, Гипотиазид) могут привести к нежелательным последствиям. Если была выбрана неправильная дозировка или у пациента существует непереносимость, могут появиться следующие побочные эффекты:

  • головная боль;
  • возможна диарея;
  • тошнота;
  • слабость;
  • сухость во рту;
  • сонливость.

Дисбаланс ионов влечет за собой:

  1. снижение либидо у мужчин;
  2. аллергию;
  3. увеличение концентрации сахара в крови;
  4. спазмы в скелетных мышцах;
  5. мышечную слабость;
  6. аритмию.

Побочные эффекты от Фуросемида:

  • снижение уровня калия, магния, кальция;
  • головокружение;
  • тошнота;
  • сухость во рту;
  • учащенное мочеиспускание.

При изменении ионного обмена увеличивается уровень мочевой кислоты, глюкозы, кальция, что влечет за собой:

  • парестезии;
  • кожные высыпания;
  • снижение слуха.

К побочным эффектам антагонистов альдостерона относятся:

  1. кожные высыпания;
  2. гинекомастия;
  3. судороги;
  4. головная боль;
  5. диарея, рвота.

У женщин при неверном назначении и неправильной дозировке наблюдаются:

Популярные диуретические средства и механизм их действия на организм

Диуретики, влияющие на деятельность почечных канальцев, препятствуют обратному проникновению натрия в организм и выводят элемент вместе с мочой. Диуретики средней эффективности Метиклотиазид Бендрофлуметиозид, Циклометиазид затрудняют всасывание и хлора, а не только натрия. Из-за такого действия их называют еще и салуретиками, что в переводе означает «соль».

Тиазидоподобные диуретики (Гипотиазид) в основном назначаются при отеках, болезнях почек или сердечной недостаточности. Особенно популярен Гипотиазид в качестве гипотензивного средства.

Лекарство выводит излишки натрия и снижает давление в артериях. Помимо этого тиазидные препараты усиливают действие медикаментов, механизм действия которых направлен на снижение артериального давления.

При назначении повышенной дозы этих препаратов, может увеличиться выведение жидкости без понижения артериального давления. Гипотиазид еще назначают при несахарном диабете и мочекаменной болезни.

Активные вещества, содержащиеся в препарате, снижают концентрацию кальциевых ионов и не допускают образование в почках солей.

К наиболее эффективным диуретикам относится Фуросемид (Лазикс). При внутривенном введении этого препарата действие наблюдается уже через 10 минут. Препарат актуален при;

  • острой недостаточности левого желудочка сердца, сопровождающейся легочным отеком;
  • периферических отеках;
  • артериальной гипертензии;
  • выведении токсинов.

Этакриновая кислота (Урегит) по своему действию близка к Лазиксу, но действует немного дольше.

Самый распространенный диуретик Монитол вводят внутривенно. Препарат усиливает осмотическое давление плазмы и понижает внутричерепное и внутриглазное давление. Поэтому препарат весьма эффективен при олигурии, являющейся причиной ожога, травмы или острой кровопотери.

Антагонисты альдостерона (Альдактон, Верошпирон) предотвращают всасывание ионов натрия и угнетают секрецию ионов магния и калия. Препараты этой группы показаны при отеках, гипертензии и застойных явлениях сердечной недостаточности. Калийсберегающие диуретики практически не проникают сквозь мембраны.

Мочегонные средства и сахарный диабет 2 типа

Обратите внимание! Необходимо учитывать, что при сахарном диабете 2 типа можно использовать только некоторые мочегонные средства, то есть назначение диуретиков без учета этого заболевания или самолечение может привести к необратимым последствиям в организме.

Тиазидные диуретики при сахарном диабете 2 типа назначают в основном для снижения артериального давления, при отеках и для лечения сердечнососудистой недостаточности.

Также и для лечения большинства пациентов с артериальной гипертензией, длящейся на протяжении долгого времени, применяют тиазидные диуретики.

Эти препараты существенно снижают чувствительность клеток к гормону инсулину, что приводит к повышению в крови уровня глюкозы, триглицеридов и холестерина. Это накладывает существенные ограничения на применение данных диуретиков при сахарном диабете 2 типа.

Тем не менее, последние клинические исследования использования мочегонных препаратов при сахарном диабете 2 типа доказали, что подобные негативные последствия чаще всего наблюдаются при высоких дозах лекарства. При дозах низких побочные явления практически не имеют места.

Важно! При сахарном диабете 2 типа при назначении тиазидных диуретиков больные должны употреблять в пищу как можно больше свежих овощей и фруктов. Это поможет компенсировать значительную потерю калия, натрия, магния. Кроме того, следует учитывать риск снижения чувствительности организма к инсулину.

При сахарном диабете 2 типа наиболее часто применяется препарат Индапамид, вернее, его производное Арифон. И Индапамид, и Арифон практически не влияют на углеводный и липидный обмен, что очень важно при диабете 2 типа.

Иные диуретики при диабете 2 типа назначаются гораздо реже и только при наличии определенных условий:

  1. петлевые диуретики при диабете 2 типа используются в основном лишь разово в тех случаях, когда нужно добиться быстрой нормализации артериального давления;
  2. комбинированные тиазидные и комбинированные калийсберегающие диуретики — когда необходимо максимально уменьшить потерю калия.

Больным с нарушениями регуляции сахара в крови нужно понимать, что приём любого мочегонного препарата может вызвать серьезный побочный эффект — снижение чувствительности к гормону инсулину. Причем лечение артериальной гипертензии может быть и не продолжительным.

Мочегонные препараты появились еще в 19 веке, но для снижения артериального давления впервые были применены в 60-х годах прошлого столетия.

Специфика диуретиков основана на воздействии на функцию почек таким образом, чтобы ускорить процесс выведения мочи из организма.

Если использование диуретиков для лечения заболеваний сердца и сосудов (сопровождающихся повышенным давлением) сомнений не вызывает, то к применению мочегонных при диабете и давлении надо подходить очень осторожно, проконсультировавшись с лечащим врачом. Выделяют четыре группы диуретиков, которые мы и рассмотрим более подробно.

Виды мочегонных препаратов, применяемых при диабете и гипертонии

Петлевые диуретики (средства, повышающие скорость образования мочи) являются самыми сильными из всех мочегонных препаратов, применяемых в клинической практике.

Такие лекарства чаще всего применяются при отеках различного происхождения и гипертонии. Название группы происходит от того, что основная область их воздействия располагается в петле Генле – месте, где происходит обратное всасывание воды в организм.

Петлевый диуретик Фуросемид

Воздействие происходит за счет «затормаживания» реабсорбции, накопления жидкости и более быстрого образования мочи, с которой организм будет избавляться от воды и солей. При применении петлевых диуретиков происходит релаксирование гладкой мускулатуры сосудов и увеличение почечного кровотока.

Кроме гипертонии препараты этой группы могут назначаться при отеках мозга, гиперкальциемии, сердечной недостаточности, отравлениях определенными группами ядов и почечной недостаточности. Выпускаются препараты в виде таблеток или в ампулах для уколов. Наиболее распространенными препаратом этой группы считается Фуросемид.

Тиазидные диуретики составляют отдельный фармакологический класс мочегонных лекарственных средств, который по своему воздействию однороден.

Вещества препаратов отличаются только силой и длительностью производимого эффекта.

В большинстве стран мира именно эта группа медикаментов является наиболее доступной: отпускается в аптеках без рецепта и отличается демократичными ценами. Используются тиазидные средства не только для лечения гипертензии, но и повышенной отечности, которая становится следствием печеночной, сердечной или почечной недостаточности.

Открыт этот класс мочегонных был еще в середине прошлого века. Тиазидные диуретики имеют «двойное» определение: они являются и лекарственными препаратами, и особыми молекулами с уникальной структурой.

Однако, существует ряд лекарств с аналогичным действием, в основе которых нет молекул-тиазидов с химической точки зрения.

По этой причине следует различать тиазидные и тиазидоподобные диуретики. К последним можно отнести Метолазон и Хлорталидон.

Пожалуй, самой удивительной загадкой этого класса препаратов является лечебный эффект, который они оказывают на организм. До конца механизм воздействия тиазидов не изучен. Доподлинно известно, что при попадании активных веществ в организм человека ускоряются процессы образования мочи, снижается сердечный выброс и объемы плазмы в крови.

При длительном применении тиазидных диуретиков наблюдается «расслабление» гладкой мускулатуры сосудов, что вызывает снижение периферического сопротивления. Последнее играет немаловажную роль в борьбе с гипертонией.

Весь ассортимент тиазидных препаратов можно условно разделить на две группы:

  • производные хлорбензамида и квиназолинона;
  • производные бензотиадиазина и фталимидина.

Представители первой группы имеют характерную особенность: они при любой степени почечной недостаточности эффективно оказывают диуретическое воздействие.

По своим фармакологическим особенностям препараты этой группы больше напоминают петлевые диуретики.

Среди основных побочных эффектов можно выделить аллергические реакции, импотенцию, дерматиты, гипергликемию, парестезии, панкреатит, холецистит, боли и спазмы в области живота.

К наиболее распространенным тиазидоподобным диуретикам относят:

Осмотические

Осмотические диуретики провоцируют вывод жидкости из отечных тканей путем снижения давления в плазме крови. Вследствие такого воздействия увеличивается кровоток не только в проблемных тканях, но и в нефронах почек.

Последнее провоцирует улучшение фильтрации веществ в этих функциональных единицах органа. Параллельно с этим снижается пассивная реабсорбция натрия и хлора в восходящем колене петли Генле.

Осмотические диуретики всегда вводятся внутривенно. Среди них наиболее распространены:

Последний назначается чаще всего по причине длительного эффекта. Для первых двух характерно слабое, кратковременное воздействие.

Эта группа мочегонных препаратов плохо реабсорбируется в организме и имеет свойство накапливаться. Соответственно нарушается реабсорбция воды и ионов натрия, что приводит к их выведению из организма. Вместе с ними выводятся и препараты.

Среди побочных эффектов можно отметить головные боли, тошноту, кровоизлияния, некроз тканей при попадании лекарства не в вену, а под кожу. Препараты этой группы назначают не только при гипертонии, но и при отравлениях, гиповолемическом шоке и в качестве профилактического средства от анурии.

В принципе этот тип средств можно применять при сахарном диабете, но для него свойственно короткое воздействие. Длительный курс лечения обычно не назначается, поэтому они пригодны только для разового применения.

Калийсберегающие

Механизм действия калийсберегающих препаратов имеет одну отличительную особенность: они сохраняют калий в организме, что вытекает из самого названия группы лекарственных средств.

Медикаменты оказывают прямое воздействие на главные клетки дистального канальца нефрона.

Точечное воздействие позволяет снизить перенос калия в клетки и тем самым блокирует его выделение вместе с мочой. Калий является жизненно необходимым элементом для организма. Кроме того, его сохранение имеет большое значение для людей, страдающих гипокалиемией, которая сопровождается снижением концентрации ионов калия в плазме крови.

Калийсберегающие диуретики назначаются не только гипертоникам, но и при терапии редких заболеваний коры надпочечников, подагре, острой сердечной недостаточности и для снятия отека от дестабилизации выработки гормона надпочечников.

Для калийсберегающих диуретиков характерно довольно слабое воздействие на организм, из-за чего препараты считаются малоэффективными.

По этой причине их довольно редко назначают в качестве основы терапии и все чаще в виде вспомогательных препаратов. Если при приеме лекарства никаких изменений в организме вообще не наблюдается, то дозу превышать не рекомендуется.

Прием препарата попросту прекращают или «по инерции» продолжают некоторое время, чтобы подтвердить неэффективность курса лечения. Кстати, лекарство считают неэффективным абсолютно незаслуженно. Он является наиболее щадящим среди мочегонных, поэтому и эффект от его приема «заставляет себя ждать».

Слабое воздействие обуславливается тем, что данные медикаменты являются антагонистами альдостерона. Альдостерон — основной гормон коры надпочечников, который оказывает прямое влияние на водно-солевой баланс в организме. Диуретики оказывают блокирующее действие на этот гормон.

Блокировка альдостерона осуществляется по двум алгоритмам:

  • дестабилизирует транспорт ионов натрия;
  • «тормозит» выработку гормона, точечно воздействуя на рецепторы, в результате чего с мочой выводится натрий, а содержание калия повышается.

Калийсберегающие мочегонные назначают не только при проблемах с давлением, но и для снятия отечности и выведения излишков жидкости.

В этих целях препараты данного типа прописывают даже беременным женщинам на последних сроках.

Средства имеют и перечень побочных эффектов, среди которых можно выделить тошноту, рвоту, головокружения, диарею, снижение потенции, нарушения менструального цикла, спазмы, сонливость, усталость и подавленность.

Калийсберегающий диуретик Верошпирон

К списку наиболее эффективных калийсберегающих препаратов можно отнести:

Какие препараты лучше применять?

Диуретики из класса тиазидных и тиазидоподобных считаются самой «прогрессивной» группой мочегонных препаратов, которые редко вызывают побочные эффекты и весьма успешно справляются со снятием отечности и снижением АД.

Осмотическая группа способна за несколько часов спровоцировать вывод большого объема мочи, но их воздействие кратковременное. Для длительного лечения они непригодны и используются только в тех случаях, когда необходимо экстренно снять отек или снизить давление.

Калийсберегающие препараты считаются устаревшими, способны вызвать ряд побочных эффектов, поэтому их применяют только в качестве вспомогательных средств при лечении гипертензии. Петлевые диуретики довольно эффективно справляются с понижением давления.

Их действие локальное и ограничивается петлей Генле. Группа препаратов считается мощными мочегонными, поэтому длительное их применение не рекомендовано.

Дополнительные лекарства

При комплексном лечении довольно часто назначают комбинированные препараты из разных групп.

Так, к примеру при выведении калия из организма в целях его последующего сбережения и восстановления баланса назначаются калийсберегающие диуретики «в помощь» диуретикам из трех других групп.

В качестве дополнения можно принимать витамин B6, магний и таурин. Все вышеперечисленные вещества диуретиками не являются, но оказывают схожее, более мягкое воздействие. Они провоцируют расслабление стенок сосудов и улучшение циркуляции крови.

Видео по теме

Кстати, эти же средства можно принимать в качестве профилактики гипертензии на фоне сахарного диабета. Во время приема осмотических диуретиков стоит быть крайне осторожным с употреблением других лекарств. Только эта группа диуретиков делает проницаемым гематоэнцефалический барьер для других препаратов, что может вызвать кровоизлияния.

  • Устраняет причины нарушения давления
  • Нормализует давление в течение 10 минут после приема

Диуретики (мочегонные лекарственные средства) специфически воздействуют на работу почек, способствуют ускоренному выведению мочи из организма. Механизм действия таких средств основывается на способности угнетать обратное всасывание электролитов в почечных канальцах. При увеличении объема выделяемых электролитов отмечается выведение определенного количества жидкости.

Первое мочегонное средство появилось еще в ХІХ веке, когда стало известно о препарате ртути, который широко применяли для терапии сифилиса. Однако при лечении данного заболевания препарат ртути никак себя не проявил, зато открыли заметное мочегонное воздействие на организм человека.

Спустя некоторое время ртутный препарат заменили менее опасным и токсичным веществом. Далее совершенствование диуретиков привело к возникновению мощных мочегонных лекарств.

Во время лечения мочегонными препаратами выделяют активную и поддерживающую терапию. При поддерживающей фазе диуретики принимают постоянно, при активном лечении показано применение умеренных доз сильнодействующих средств.

Когда назначают диуретики

Следует отметить, что сами по себе мочегонные средства не оказывают должного воздействия на диабетика, по этой причине их обязательно рекомендуют принимать вместе с бета-блокаторами, ингибиторами АПФ.

В первую очередь при диабете второго типа назначают именно бета-блокаторы:

  • селективные и неселективные;
  • липофильные и гидрофильные;
  • с симпатомиметической активностью и без нее.

Средства данной группы жизненно необходимы диабетикам, у кого анамнез осложнен сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, в острый постинфарктный период.

При диабете мочегонные препараты рекомендованы обычно для снижения симптоматики гипертонии, устранения отечности. Требуется принимать во внимание, что далеко не каждое мочегонное разрешается применять при проблемах с инсулином, поэтому самолечение нанесет серьезный урон здоровью.

Снижение потребности сердечной мышцы в кислороде при лечении мочегонными препаратами объясняется снятием напряжения с клеток миокарда, нагрузки на левый желудочек, улучшением микроциркуляции в почках, снижением склеивания тромбоцитов.

Многим пациентам, страдающим артериальной гипертензией, в течение продолжительного времени, назначают тиазидные диуретики, однако они становятся причиной сильной потери натрия. В это же самое время:

  1. повышается уровень триглицеридов, холестерина и глюкозы;
  2. возникают ограничения по применению таких мочегонных.

Но последние медицинские исследования показали, что применение диуретиков при диабете дает негативные реакции организма исключительно при употреблении повышенных дозировок.

Пациентам с сахарным диабетом при приеме тиазидных диуретиков важно употреблять достаточное количество свежих овощей, фруктов, что способствует компенсации потери натрия, калия и магния. Также требуется помнить о вероятности понижения чувствительности клеток к гормону инсулин. На период лечения необходимо держать под контролем концентрацию сахара крови, а если возникнет необходимость, увеличивают количество мочегонного.

При отеках ног при диабете 2 типа врач может назначить Индапамид либо его производное Арифон. Оба средства не могут влиять на углеводный обмен, что крайне важно при проблемах с глюкозой. Другой плюс лечения данными мочегонными – благотворный эффект не зависит от принятой концентрации средства, поэтому можно принимать только по одной таблетке в сутки.

Намного реже при диабете 2 типа рекомендуют другие мочегонные средства, так можно принимать:

  • петлевые препараты (исключительно для быстрой нормализации давления);
  • комбинированные калийсберегающие, комбинированные тиазидные (для обеспечения максимального сокращения потерь калия).

При диабете 2 применение мочегонных лекарственных препаратов способно давать такой нежелательный эффект, как понижение чувствительности к инсулину. Такая реакция организма может наблюдаться даже без длительного лечения артериальной гипертензии.

Остальные средства, которые дают диуретический эффект, применяют намного реже, только при наступлении определенных условий.

Источники: http://diabethelp.org/lechim/diuretiki.html, http://gipertonia.pro/lechenie/medikamentoznoe/mochegonnye-pri-diabete-i-davlenii.html, http://diabetik.guru/medications/diuretiki-pri-saharnom-diabete-2-tipa.html

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *