Какие бета блокаторы можно при сахарном диабете

ММА им. И.М.Сеченова

Б олее 135 млн людей во всем мире страдают сахарным диабетом (CД). Эта цифра быстро и постоянно растет и, по данным ВОЗ, к 2025 г. увеличится в 2 раза. Большинство больных (90%) – это пациенты с СД типа 2, характеризующимся инсулинорезистентностью и нарушением секреции инсулина. Увеличение заболеваемости СД, наблюдающееся в настоящее время, вызвано в основном увеличением диабета типа 2, что связано со старением населения, высокой распространенностью ожирения и малоподвижным образом жизни.
С увеличением заболеваемости СД растет и сердечно-сосудистая заболеваемость, для которой СД является одним из главных независимых факторов риска. Продолжительность жизни больных с СД составляет лишь 2/3 по сравнению с остальной популяцией. Большинство пациентов с СД умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются наиболее распространенными осложнениями СД типа 2. Так, эти больные в 4 раза чаще страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), чем пациенты без диабета того же возраста, и в 2–3 раза больше подвержены инсультам.
Артериальная гипертония (АГ) при СД встречается в 2 раза чаще, чем в остальной популяции. Было доказано, что, как для мужчин, так и для женщин, риск развития АГ тесно связан с исходным уровнем гликемии. Вероятность развития АГ в течение последующих 3–8 лет повышена на 25–40% у пациентов с уровнем гликемии 10–13 ммоль/л на 90-й минуте теста на толерантность к глюкозе в сравнении с теми, у кого этот показатель составлял 5,8 ммоль/л. АГ при СД увеличивает риск не только макрососудистых (ИБС, сердечная недостаточность, инсульт), но и микрососудистых (диабетическая ретинопатия, нефропатия) осложнений. Через 9 лет после постановки диагноза у каждого 5-го пациента с СД типа 2 развиваются макрососудистые осложнения, и у каждого 10-го – микрососудистые, более половины больных с СД умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. АГ значительно увеличивает и без того повышенный риск заболеваемости и смертности у больных с СД типа 2. Так, у пациентов с АГ и СД типа 2 общая смертность в 4–7 раз выше, чем у пациентов с нормальным артериальным давлением (АД) и без СД.
Представляет интерес тот факт, что уровень АД более строго коррелирует с частотой макрососудистых осложнений, чем повышенный уровень глюкозы крови. Так, в исследовании UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) количество макрососудистых осложнений возрастало на 15% при повышении АД на 10 мм рт. ст., по сравнению с повышением на 11% при увеличении уровня гликозилированного гемоглобина на 1%.
Общеизвестно, что полезные эффекты гипотензивной терапии у пациентов без СД распространяются и на популяцию больных с СД. Но до опубликования результатов многоцентрового исследования UKPDS, это было подтверждено не на проспективном рандомизированном исследовании, а лишь на ретроспективном анализе подгрупп больных с СД в крупных рандомизированных исследованиях. Так, в плацебо-контролируемом исследовании Systolic Hypertention in the Elderly Program (SHEP) приняли участие 4736 пожилых больных с изолированной систолической АГ, в том числе 583 пациента с СД типа 2 (средний возраст 70 лет). В этом исследовании при АГ назначали небольшие дозы диуретика хлорталидона (12,5–25 мг/сут), с присоединением в случае необходимости бета-блокатора атенолола (25–50 мг/сут) или препарата центрального действия резерпина (0,05–0,1 мг/сут). Эти группы препаратов эффективно снижали АД как у пациентов с СД, так и у больных без СД, с минимальными побочными эффектами. Так, 5-летний риск развития сердечно-сосудистых осложнений уменьшался на 34% в группе активной гипотензивной терапии по сравнению с плацебо как для пациентов с СД (95% доверительный интервал – ДИ 6–54%), так и без диабета (95% ДИ 21–45%). Если учесть тот факт, что при СД повышен исходный уровень риска сердечно-сосудистых осложнений, то абсолютное снижение риска при активной терапии у больных СД в 2 раза выше, чем у остальных пациентов.
В широкоизвестном многоцентровом исследовании Hypertention Optimal Treatment (HOT) среди 19000 больных АГ был 1501 с СД. Пациентам назначали блокатор кальциевых каналов фелодипин в качестве базовой терапии, с добавлением при необходимости бета-блокаторов, диуретиков или ингибиторов АПФ. Половина пациентов в каждой группе получала аспирин, половина – плацебо. На основании достижения целевого (после лечения) уровня диастолического АД пациенты были рандомизированы на три группы: АД /media/consilium/02_03/136.shtml :: Sunday, 26-May-2002 16:29:21 MSD

Хотя для бета-блокаторов в популяционных, рандомизированных и контролируемых исследованиях установлено, что они существенно снижают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, однако в реальной клинической ситуации необходимо тщательно взвешивать риски и преимущества такого лечения, а также выбор конкретного препарата. Несмотря на то, что бета-блокаторы, затушевывают клинические проявления гипогликемии при сахарном диабете, вместе с тем, было показано, что их назначение больным сахарным диабетом, которые ранее перенесли инфаркт миокарда, существенно снижает частоту сердечно-сосудистых событий.

Препараты этой группы: 1) неселективные бета-1 и бета-2 (надолол, пиндолол, пропранолол, тимолол); 2) кардиоселективные бета-1 (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол); 3) сочетанные бета-1, бета-2 и альфа-1 (карведилол, лабеталол).

Механизм действия бета-блокаторов заключается в конкурировании с катехоламинами за связывание с симпатическими рецепторами. Бета-1 селективные, или «кардиоселективные» препараты преимущественно блокируют бета-1 рецепторы сердца и сосудов. Неселективные бета-блокаторы взаимодействуют с бета-1 и бета-2 рецепторами. При этом бета-2 блокаторы взаимодействую с рецепторами бронхов и гладких мышцах сосудов и, соответственно, обладают меньшим антигипертензивным потенциалом и могут вызвать бронхоспазм. Блокирование бета-1 рецепторов снижает частоту сердечных сокращений, уменьшает сердечный выброс, диастолическое и систолическое давление.

Фармакокинетика у разных препаратов сильно отличается.

Взаимодействие с лекарствами. Бета-блокаторы могут усиливать гипотензивное действие других антигипертензивных препаратов. Они также могут блокировать действие симпатомиметиков. Так как бета-блокаторы замедляют AV проводимость, то назначение других препаратов с подобным действием может вызывать AV блокаду.

Препараты, дозы и схемы лечения

НАДОЛОЛ (NADOLOL) — неселективный бета-адреноблокатор пролонгированного действия, таблетки 20 мг, 40 мг, 80 мг, 120 мг и 160 мг, начальная доза 40 мг/1 раз в день, титруется до 40-80 мг/1 раз в день, средняя 40-80 мг/сут, максимальная 320 мг/сут.

ПИНДОЛОЛ (PINDOLOL) (препарат Вискен) – таблетки 5 мг и 10 мг, начальная доза 5 мг/2 раза в день, титруется по 10 мг/сутки через 3-4 недели, максимальная доза 60 мг/сут

ПРОПРАНОЛОЛ (PROPRANOLOL) (препарат Обзидан) – таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг, 60 мг и 80 мг, начальная доза 40 мг/2 раза в сутки, титруется постепенно, поддерживающая доза 120-240 мг/сут

ТИМОЛОЛ (TIMOLOL) (препарат Тимолол-Акос) – таблетки 5 мг, 10 мг и 20 мг, начальная доза 10 мг/2 раза в день, поддерживающая 20-40 мг/сут, доза увеличивается не ранее через 7 дней, максимальная 60 мг/сут.

АТЕНОЛОЛ (ATENOLOL) (препарат Анетолол) – таблекти 25 мг, 50 мг и 100 мг, начальная доза 50 мг/1 раз в день, может быть увеличена через 1-2 нед, максимальная 100 мг/1 раз в день

БЕТАКСОЛОЛ (BETAXOLOL) (препараты Бетак, Локрен) – таблетки 10 мг и 20 мг, начальная доза 10 мг/1 раз в день, может быть повышена до 20 мг/1 раз в день через 7-14 дней, максимальная доза 20 мг/сут

БИСОПРОЛОЛ (BISOPROLOL) (препарат Бисопросол) – таблетки 5 мг и 10 мг, начальная доза 2,5-5 мг/1 раз в день, максимальная 20 мг/сут.

МЕТОПРОЛОЛ СУКЦИНАТ (METOPROLOL SUCCINATE) (препарат Беталок Зок) – таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг и 100 мг, начальная доза 25-100 мг/1 раз в день, может повышаться еженедельно, максимальная 400 мг/сут.

НЕБИВОЛОЛ (NEBIVOLOL) (препарат Небилет) – таблетки 5 мг, начальная доза 5 мг/1 раз в сутки, титруется с интервалом в 2 недели, максимальная 40 мг.

Терапевтическая эффективность. У больных с инфарктом миокарда в анамнезе бета-блокаторы снижают риск смерти на 25%. Так как у больных СД и инфарктом в анамнезе риск смерти повышен по сравнении с теми, у кого нет диабета, то можно ожидать, что бета-блокаторы могут быть полезны у больных диабетом.

Бета-адренергические блокаторы в меньшей степени, чем ингибиторы АПФ или БРА, снижают протеинурию. Кардиоселективные бета-1-блокаторы задерживают прогрессирование ДН, но в меньшей степени, чем ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС).

Однако установлено, что новейшие сосудорасширяющие альфа/бета-блокаторы, такие, как Карведилол и бета-1 селективные Небиволол, обладают более выраженным положительным эффектом на гемодинамику и функцию почек при ДН, чем метопролол в связи с их большей бета-1-блокирующей активностью.

Однако неселективные бета-блокаторы могут маскировать симпатозависимые симптомы — предвестники гипогликемии. Бета-блокаторы также предрасполагают к развитию гиперкалиемии, подавляя синтез ренина и нарушая захват калия экстраренальными тканями, и могут усиливать гипертриглицеридемию. Селективные бета-1-блокаторы предпочтительнее неселективных бета-блокаторов у больных сахарным диабетом потому, что в меньшей степени способствуют возникновению гипогликемии и гиперкалиемии.

Неселективные бета-блокаторы, не имеющие сосудорасширяющей активности (пропранолол), повышают риск развития СД2 вследствие усиления инсулинорезистентности и дислипидемии, поэтому их не следует назначать больным диабетом, особенно при риске развития СД2. Пожилые больных особенно чувствительны к побочным действиям бета-блокаторов.

Ограничения, побочные эффекты и противопоказания. Резкая отмена бета-блокаторов может привести к развитию ишемии миокарда, инфаркту миокарда, вентрикулярной аритмии или «рикошетной» гипертензии. Если планируется отмена бета-блокаторов, то она должна проведена постепенно.

У пожилых больных может развиться непредсказуемая реакция на прием бета-блокаторов. Они менее чувствительны к антигипертензивному действию этих препаратов и особенно чувствительны к побочным их действиям.

Одним их специфический побочных действий бета-блокаторов у больных сахарным диабетом является ухудшение углеводного обмена. Этот эффект зависит от дозы и продолжительности лечения и может быть дополнительным к побочному действия тиазидовых и/или петлевых диуретиков. Неселективные бета-блокаторы в большей степени нарушают углеводный обмен, чем кардиоселективные.

Кроме того, на фоне приема бета-блокаторов, в большей степени неселективных, утяжеляется гипогликемия, а также затушевываются симпато-зависимые симптомы-предвестников гипогликемии – тахикардия, сердцебиение, чувство голода, тремор и возбуждение.

Потливость является характерным побочным эффектом бета-блокаторов и она может усиливаться при проявлении симптомов гипогликемии.

Бета-блокаторы противопоказаны больным, у которых выраженная брадикардия, слабость синусового узла или выраженная AV блокада, если только у них не установлен водитель ритма, предотвращающий развитие фатальных нарушений ритмической деятельности сердца. Не следует назначать бета-блокаторы и больным с декомпенсированной систолической сердечной недостаточностью. Также противопоказаны бета-блокаторы больным с выраженными нарушениями периферического кровообращения, так как описаны отдельные случая развития гангрены.

Проблема применения бета –адреноблокаторов при сахарном диабете активно обсуждается среди эндокринологов и кардиологов. Смену одних взглядов на диаметрально противоположные принято сравнивать с движением маятника. Еще совсем недавно маятник однозначно указывал на почти прямой запрет использовать эту группу препаратов при сахарном диабете. Сейчас по многим признакам маятник находится в прямо противоположном положении. «Всем и как можно шире» – таков сегодняшний лозунг энтузиастов. Но разве опасения в отношении ухудшения компенсации углеводного обмена под влиянием бета –блокаторов беспочвенныбета Разве их применение не может утяжелить течение гипогликемийбета Разве бета –блокаторы не приводят к атерогенным дислипидемиям?

Cбалансированный ответ на эти вопросы появился в августе 2004 года в Европейском журнале сердца [1]. В очередном номере был опубликован Согласительный документ Европейского общества кардиологов по использованию бета –блокаторов (ESC Expert Consensus document, 2004) [1]. В документе описывается и применение бета –блокаторов у больных сахарным диабетом. К сожалению, исчерпывающего ответа на все поставленные вопросы в этом документе нет. бета –блокаторы еще часто воспринимаются как препараты, применение которых должно быть ограничено у больных сахарным диабетом. В Согласительном Документе ЕОК (ESC Expert Consensus document, 2004) [1] сахарный диабет упомянут в разделе противопоказаний к применению бета –блокаторов. Формулировка крайне обтекаема – «Сахарный диабет не является абсолютным противопоказанием для применения бета –блокаторов» [2–5]. В настоящее время общепризнано, что при сахарном диабете от применения неселективных бета –блокаторов, воздействующих как на бета 1–, так и на бета 2–адренорецепторы, лучше воздержаться. Блокада бета 2–рецепторов может ухудшить компенсацию углеводного обмена (табл. 1) и способствовать более тяжелому течению гипогликемий, за счет уменьшения мобилизации глюкозы из печени и нарушения секреции инсулина (рис. 1).

Кроме того неселективные бета –блокаторы затрудняют своевременную клиническую диагностику гипогликемий. При их приеме характерные для гипогликемии дрожь и тахикардия мало выражены, чтодезориентирует как врача, так и пациента [6]. Особенно это опасно у больных с высоким риском развития гипогликемий. К ним относятся больные с инсулин–зависимым диабетом, больные получающие сульфаниламидные сахароснижающие препараты, пожилые больные, больные с поражением печени и почек. В этих случаях предпочтительнее использовать селективные бета 1–блокаторы ( ESC Expert Consensus document , 2004) [1]. По данным Tennessee Medical Program Patients, основанных на исследовании 13599 больных сахарным диабетом, гипогликемии при применении селективных бета 1–блокаторов возникают в 2 раза реже, чем у больных, получающих ингибиторы АПФ, и в 1,5 раза реже, чем у лиц, не принимающих гипотензивной терапии (1997). Таким образом, использование бета –блокаторов у больных сахарным диабетом, в первую очередь предполагает применениие у них селективных бета 1–блокаторов. Необходимость широкого использования бета –блокаторов у больных сахарным диабетом в первую очередь связана с высокой распространенностью артериальной гипертонии среди этого контингента больных.

Артериальная гипертония встречается у больных сахарным диабетом 2 типа, по крайней мере, в два раза чаще, чем у лиц без диабета .

Как свидетельствуют данные представленные на рисунке 2, артериальная гипертония отмечается почти у каждого второго пациента с сахарным диабетом 2 типа. Частота ее распространения, по–видимому, еще выше, если для диагностики использовать диагностические критерии артериальной гипертонии > 130/85 мм рт.ст. Контроль АД по своей эффективности улучшения прогноза ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа занимает сейчас приоритетное место между другими аналогичными вмешательствами. По данным IDF [7] контроль уровня АД позволяет снизить развитие сердечно–сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа на 51% , в то время как контроль гиперлипидемии снижает у них смертность от ИБС на 36%, а тщательная коррекция уровня гликемии снижает частоту развития инфарктов миокарда 16%.

Огромный опыт по длительному применению селективных бета –блокаторов у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертонией накоплен исполнителями Британского проспективного исследования сахарного диабета ( UKPDS ) [8]. Исследование проводилось в 20 клинических центрах Англии, Шотландии и Северной Ирландии. Оно включало в себя 1148 больных сахарным диабетом 2 типа, страдавших артериальной гипертонией. Девятилетнее наблюдение за больными показало, что снижение артериального давления бета 1–селективным атенололом оказывает такой же протективный эффект в отношении развития сосудистых осложнений, как и применение АПФ–ингибитора каптоприла. По данным UKPDS длительное применение селективных бета 1–блокаторов больными сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией оказывает выраженное протективное влияние на этих больных и защищает их от развития многих сердечно–сосудистых осложнений. Группы больных, применявших селективные бета –блокаторы или ингибиторы АПФ не различались по частоте развития у них инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения. У одинакового процента больных в этих группах потребовалось проведения фотокоагуляции сетчатки, ампутации конечностей. Эволюция альбуминурии и уровня креатинина плазмы крови была идентичной в сравниваемых группах. При лечении селективными бета –блокаторами и АПФ–ингибиторами одинаковый процент больных потребовал проведения мер, связанных с прогрессированием почечной недостаточности. Группы леченных больных сахарным диабетом не различались между собой по выраженности диабетической нейропатии, уровню гликозилированного гемоглобина, частоте развития гипогликемий. Ни при применении атенолола, ни при применении каптоприла не было отмечено выраженного изменения уровня липидов в крови.

Таким образом, селективные бета –блокаторы являются гипотензивными препаратами, не менее эффективно предотвращающими развитие осложнений сахарного диабета 2 типа , чем АПФ–ингибиторы [9,10]. По мнению Согласительного Документа ЕОК [1] бета –блокаторы могут рассматриваться как терапия первого выбора при наличии артериальнойгипертонии у больных сахарным диабетом [11–14]. Неоспоримая польза от применения бета –блокаторов отмечена у больных сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда. Норвежское Многоцентровое Исследование Тимолола (The Norwrgian Multicenter Timolol Study) оценивало эффект применения этого препарата в течении 17 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Было обнаружено, что под его влиянием у больных сахарным диабетом кардиальная смертность снизилась на 67%, а у больных без диабета – только на 39%. В Гетеборском Исследовании Mетопролола (The Goteborg Metoprolol Trial) у больных сахарным диабетом смертность через 3 месяца после инфаркта при применении препарата снизилась на 58%. Согласительный Документ ЕОК [1] подчеркивает особо выраженную эффективность использования бета –блокаторов в постинфарктном периоде у больных сахарным диабетом, по сравнению с больными без диабета. Это заключение сделано на основе ретроспективного анализа, проведенного в Кооперативном Сердечно–сосудистом Проекте ( Cooperative Cardiovascular Project ), включившего данные 200 000 больных, перенесших инфаркт миокарда [2]. Интересно, что Согласительный Документ ЕОК [1] считает обоснованным мнение, что применение бета –блокаторов может снижать смертность и уменьшать развитие инфарктов миокарда у больных с хронической, стабильной ишемической болезнью сердца [13,15–17].

Результаты большого Израильского исследования BIP (Bezafibrate Infarction Prevention Study Group ) [18] о благоприятном влиянии бета –блокаторов на больных сахарным диабетом 2 типа со стабильной стенокардией подтверждают данное предположение. При наблюдении в течении 3–х лет за 2723 больными сахарным диабетом было обнаружено, что общая смертность у больных, получавших бета –блокаторы была ниже на 44% по сравнению с лицами, не получавшими подобной терапии. Применение бета –блокаторов привело так же к достоверному снижению кардиальной смертности на 42%. Снижение общей и сердечно–сосудистой смертности при применении бета –блокаторов отмечается у больных сахарным диабетом, страдающих недостаточностью кровообращения II–IV классов. Как и у остальных групп больных реальный эффект при недостаточности кровообращения оказывают три бета –блокатора: метопролол, карведиол и бисопролол.

С интересом ожидаются результаты исследования SENIORS , в котором у пожилых больных с недостаточностью кровообращения применяется новый суперселективный бета –блокатор небиволол, хорошо зарекомендовавший себя у больных сахарным диабетом ( ESC Expert Consensus document , 2004) [1]. В то же время длительное применение бета –блокаторов может привести к нарушениям липидного спектра. Наиболее частым видим дислипидемии при их применении является гипертриглицеридемия. Для больных сахарным диабетом подобное нарушение особенно опасно. Гипертриглицеридемия у больных сахарным диабетом лежит в основе формирования целого комплекса мощных атерогенных факторов риска ИБС (рис. 3). Селективность бета –блокаторов к сожалению ни каким образом не гарантирует от возникновения гипертриглицеридемии. Селективные бета –адреноблокаторы атенолол и метопролол увеличивают концентрацию триглицеридов плазмы на 20% и 30% соответственно [19], что сопоставимо с эффектом неселективного пропранолола. В тоже время неселективный дилевалол с внутренней симпатической активностью снижает триглицериды на 22%. Считают, что этот эффект обусловлен вазодилатацией в скелетных мышцах, вызванной стимуляцией бета 2–адренорецепторов под влиянием внутренней симпатической активности препарата. Увеличение периферической перфузии снижает резистентность к инсулину, уменьшает уровень гиперинсулинемии и препятствует нарастанию уровня триглицеридов. Есть мнение, что бета –блокаторы, обладающие вазодилатирующими свойствами, как правило, не вызывают гипертриглицеридемии. бета –селективность не играет определяющейроли и при воздействии на инсулинорезистентность. Показано, что атенолол в дозе 50 мг уже снижает чувствительность к инсулину. Умеренное увеличение чувствительности к инсулину (на 10%) под влиянием дилевалола, по–видимому, связано с вазодилятирующим эффектом этого препарата. Представляется, что наличие вазодилатирующих свойств у бета –блокатора является желательным при его использовании у больных сахарным диабетом. Однако, применение бета –блокаторов с внутренней симпатической активностью, воздействующей на вазодилатацию, у больных сахарным диабетом не желательно. Дело в том, что активация симпатической нервной системы занимает одно из ведущих мест в развитии осложнений сахарного диабета. Отсюда рекомендации о воздержании от применения препаратов, способствующих ее дальнейшей активации, вполне понятны. В свою очередь, проблематично применение современных вазодилатирующих, но неселективных бета –блокаторов типа карведиола из–за наличия при этом повышенного риска развития скрытых гипогликемий у больных сахарным диабетом.

Особенного внимания с этой точки зрения заслуживает применение у больных сахарным диабетом суперселективного бета 1–блокатора третьего поколения небиволола , обладающего прямым сосудорасширяющим эффектом за счет активации синтеза эндотелиального оксида азота. Препарат обладает хорошими гипотензивными свойствами. Опыт применения небиволола ( Небилет , фармацевтическая компания Берлин–Хеми) в отделении кардиологии Эндокринологического научного центра (ЭНЦ) РАМН свидетельствует о хорошем гипотензивном эффекте препарата и отсутствии отрицательного воздействия на показатели глюкозы в крови и гликозилированного гемоглобина HbA1C [20]. По нашему мнению суперселективные свойства препарата обеспечивают его нейтральность в отношении показателей углеводного обмена, а его способность к периферической вазодилатации лежит в основе снижения уровня триглицеридов крови у больных сахарным диабетом (рис. 4). Возможно, что специфическое NO–модулирующее влияние оказывает и дополнительное положительное воздействие на нормализацию чувствительности периферических тканей больных сахарным диабетом к инсулину. В кардиологическом отделении ЭНЦ РАМН у 15 больных сахарным диабетом 2 типа до и после назначения небиволола проводилось определение инсулинорезистентности с помощью клэмп–теста. Результаты исследования показали, что улучшение чувствительности к инсулину происходит у 78,6% больных, получавших небиволол. Данные об участии NO в регуляции секреции инсулина из поджелудочной железы (рис. 5) свидетельствуют о принципиальной возможности воздействия на этот процесс веществ, модифицирующих активность NO–синтетазы. Снижая гиперсекрецию инсулина на фоне повышения инсулиночувствительности периферических тканей, такие препараты могут дополнительно защищать больного сахарным диабетом от угрозы развития гипогликемических состояний.

Интересно, что по данным кардиологического отделения ЭНЦ РАМН сочетанная суперселективная блокада бета 1–адренорецепторов и модуляция активности эндотелиальной NO– синтазы небивололом приводила к достоверному снижению индекса нарушения секторальной сократимости левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с ишемической болезнью сердца (рис. 6). Достоверность связи между уменьшением нарушений сократимости и применением небиволола подтверждалась тем, что отмена небиволола и возвращение к применению атенолола сопровождалось возвратом исходного уровня нарушений секторальной сократимости. Очевидно, что тщательный учет конкретных свойств бета –блокаторов может позволить врачам все с большим успехом и все с меньшим риском использовать этот класс лекарственных средств в лечении больных сахарным диабетом 2 типа. Таким образом, можно ли сейчас сформулировать требования к оптимальному бета –блокатору для применения у больных сахарным диабетом 2 типабета Принимая во внимание Согласительный Документ ЕОК [1] и учитывая доступные нам данные, можно предположить, что подобный препарат, должен иметь свойства селективного бета 1–адреноблокатора и обладать вазодилатирующими свойствами, предпочтительно, не связанными с внутренней симпатической активностью. Резонен вопрос, а часто ли в России возникает необходимость применения бета –блокаторов при сахарном диабете. Ответ очевиден – не менее, чем у 80% больных 2 типом сахарного диабета. Именно у стольких больных сахарным диабетом 2 типа продолжительность жизни определяется наличием ишемической болезни сердца. Для сегодняшней России это значит – не менее, чем у 6,5 миллионов человек.

1. Expert consensus document on бета–adrenergic receptor blockers. The Task Force on Beta–blockers of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2004; 25:1341–1362.
2. Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA. Effect of beta–blockade on mortality among high–risk and low–risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med. 1998 Aug 20;339(8):489–97.
3. Heintzen MP, Strauer BE. Peripheral vascular effects of beta–blockers. Eur Heart J. 1994 Aug;15 Suppl C:2–7.
4. Gheorghiade M, Goldstein S. Beta–blockers in the post–myocardial infarction patient. Circulation. 2002 Jul 23;106(4):394–8.
5. Haas SJ, Vos T, Gilbert RE, Krum H. Are beta–blockers as efficacious in patients with diabetes mellitus as in patients without diabetes mellitus who have chronic heart failureбета A meta–analysis of large–scale clinical trials. Am Heart J. 2003 Nov;146(5):848–53.
6. Cruickshank JM, Prichard BNC. Beta–adrenoceptors. In: Cruickshank JM, Prichard BNC, editors. Beta–blockers in clinical practice. London: Churchill Livingstone; 1996. p. 9–86.
7. Diabetes and Cardiovascular Disease: Time to act. – International Diabetes Federation, 2001. – 90 p.[IDF, 2001 – Diabetes and Cardiovascular Disease – IDF, 2001]
8. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood–glucose control with sulphonilureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complication in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837–53.
9. The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med. 1997; 157: 2413–2446.
10. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al, for the HOT Study Group. Effects of intensive blood–pressure lowering and low–dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1998;351: 1755–1762.
11. Wood D, De Backer G, et al. for the Second Task Force of European and other Societies on coronary prevention: European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society, European Society of Hypertension, International Society of Behavioural Medicineбета European Society of General Practice/Family Medicine, European Network. Prevention of coronary heart disease in clinical practice .Eur Heart J. 1998 Oct;19(10):1434–503.
12. Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, Chait A, Eckel RH, Howard BV, Mitch W, Smith SC Jr, Sowers JR. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 1999 Sep 7;100(10):1134–46.
13. Smith SC Jr, Blair SN, Bonow RO et al. AHA/ACC Scientific Statement: AHA/ACC guidelines for preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease: 2001 update: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation. 2001 Sep 25;104(13):1577–9.
14. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560–72.
15. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J et al for the task force on the practice guidelines, ACC/AHA/ACP–ASIM. Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. J Am Coll Cardiol. 1999 Jun;33(7):2092–197.
16. Task Force of the European Society of Cardiology. Management of stable angina pectoris. Eur Heart J 1997; 18:394–413.
17. The beta–blocker pooling project research group. The beta–blocker pooling project. Subgroup findings from randomized trials in postifarction patients. Eur Heart J. 1988; 9:8–16.
18. Secondary prevention by raising HDL cholesterol and reducing triglycerides in patients with coronary artery disease: the Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) study. Circulation. 2000 Jul 4;102(1):21–7.
19. Pollare T., Lithell H., Selinus I., Berne C. Sensitivity to insulin during treatment with atenolol and metoprolol: a randomized, double blind study of effects on carbohydrate and lipoprotein metabolism in hypertensive patients. BMJ 1989; 298: 1152–1157.
20. Дедов И.И., Бондаренко И.З., Соляник Ю.А. Александров Ан.А. «Метаболические эффекты небиволола у больных сахарным диабетом 2 типа», Кадиология 2001; 41; 5: 35–37.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Источники: http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/02_03/136.shtml, http://www.diabet.ru/expert/lib/detail.php?ID=698, http://www.medlinks.ru/article.php?sid=32946

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *